Lani zavarovalnica zdravnikom poslala 275 dopisov, kaznovala ni nikogar

Opozorila in ogorčenja pediatra in družinskega zdravnika Dušana Barage niso ne prva in verjetno ne zadnja. Baraga, ki dela v ZD Cerknica, in sicer je eden od dveh zdravnikov v enoti Stari trg pri Ložu, je opozoril, da vedno več časa namenja birokraciji in vedno manj svojim pacientom. Sodu je zbil dno dopis, ki ga je dobil od Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS), v katerem od njega zahtevajo, da pojasni, zakaj je dal materi pacienta bolniško za osem ur, če pa njen partner dela zgolj štiri ure in bi načeloma lahko on prevzel del nege za otroka. "Zadeve so postale nore in bizarne in za bruhat," opozarja Baraga, ki je zgrožen nad sistemom, ki od njega zahteva vedno več birokracije. Sprašuje se, ali naj sedaj tistih nekaj minut, ki jih ima na voljo za posameznega pacienta, nameni za detektivsko delo in naj starše zaslišuje o tem, kje, kaj in koliko delajo njihovi partnerji, so morda na dopustu, bolniški. "Če bo šlo tako naprej, lahko pustim to službo in postanem detektiv ZZZS, ki bo preverjal bolniške. Ne vem pa, kdo bo pacientom pisal bolniške," se sprašuje Baraga.

Zdravniška zbornica: Takšnih primerov je več

Na Zdravniški zbornici Slovenije, ki smo jo prosili za komentar, so pojasnili, da je ta problematika precej aktualna in da so s podobnimi primeri že seznanjeni. Zato si prizadevajo, da bi zdravstvena blagajna racionalizirala pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja in neživljenjska pravila, ki zdravnikom zgolj jemljejo dragoceni čas, ki bi moral biti namenjen pacientom.

Kos: Zdravstvo ni več odnos pacient - zdravnik

Kot pravijo, so na nevzdržno preobremenjevanje zdravnikov zelo jasno tudi javno opozorili. Pediatrinja Katja Dejak Gornik, ki je članica Zdravniške zbornice Slovenije in članica Stalne strokovne skupine za pediatrijo pri Združenju za pediatrijo SZD, je decembra lani opisala enak primer. Tudi ona je opozorila, da gre za nepotrebno obremenjevanje zdravnikov in da je takšno poizvedovanje nesmiselno in zelo neprijetno. Generalni sekretar Zdravniške zbornice Slovenije Iztok Kos je decembra opozoril, da zdravstvo ni več odnos pacient - zdravnik. "Kdor trdi drugače, dela na ministrstvu za zdravje ali na ZZZS. Zdravstvo je postalo preplet navodil, okrožnic, racionalizacij, varčevanj, pregledov nadzornikov in inšpektorjev ter kazni, ki jih izrekajo na podlagi prej naštetih nerazumnih, stalno spreminjajočih se navodil in okrožnic. Kdaj bo teh nesmislov s strani regulatorjev konec?" se sprašuje Kos in dodaja, da se zdravnik lahko ob tem samo še sesuje. "In če se sesuje zdravnik, se sesuje sistem. In potem, gorje nam. Pravzaprav je sistem že na pol sesut, samo priznati si je to treba."

Pravila eno, praksa drugo

Za podrobna pojasnila smo prosili tudi ZZZS, kjer pa so v svojem odgovoru ostali zgolj v okviru zakonskih določil. "Skladno z zakonom je za ugotavljanje upravičenosti do nege pristojen osebni zdravnik, in sicer za prvih 7 oziroma 15 delovnih dni, pri čemer mora osebni zdravnik (pediater) ugotoviti pri otroku tako zdravstveno stanje, ki narekuje potrebo po negi, pa tudi druge okoliščine, ki so pomembne za priznanje nege, to je zlasti ali lahko nego zagotovi drugi starš brez zadržanosti od dela. Upoštevati je namreč treba, da z izstavitvijo potrdila o upravičeni zadržanosti od dela zavarovancu podeli pravico do nadomestila plače," navajajo vsebino pravilnika na ZZZS.

Zavarovanec jamči za partnerja

Na ZZZS sicer trdijo, da mora podatke o tem, ali je zakonec nezaposlen, upokojen ali lahko zagotavlja nego brez zadržanosti od dela, osebnemu zdravniku posredovati zavarovanec, ki uveljavlja pravico do nege. Lahko pa pride do primerov, ko tak zakonec ne more zagotoviti nege otroka. Razloge mora dokazati zavarovanec, ki uveljavlja pravico do nege, in sicer z ustrezno dokumentacijo ali na podlagi izjave. To izjavo, katere vzorec je ZZZS posredoval zdravnikom, zavarovanec izpolni in jo kot dokazilo zdravnik ohrani v zdravstvenem kartonu in v primeru ugotovljenih nejasnosti v okviru kontrol na ZZZS, zdravniku ni treba narediti nič drugega, kot na ZZZS posredovati kopijo navedene izjave, navajajo na ZZZS in dodajajo, da lahko vse morebitne nadaljnje nejasnosti ZZZS ugotavlja tudi neposredno od zavarovanih oseb.

"Treba je izhajati iz dejstva, da gre za izplačevanje iz javnih sredstev in je najbrž nesprejemljivo, da bi posamezna družina prejemala javna sredstva za enega starša iz npr. naslova krajšega delovnega časa, za iste delovne ure pa za drugega starša v obliko nadomestila za nego," potrebne postopke in nadzore opravičujejo na ZZZS.

Če odkrijejo napake, ZZZS zahteva povračilo povzročene škode

V odzivu na trditev Barage, da ga ZZZS zdaj kaznuje, na zavarovalnici odgovarjajo, da ZZZS v primeru ugotovljenih nepravilnosti ne kaznuje zdravnikov, lahko pa v primeru ugotovljenih nepravilnosti zahteva povračilo povzročene škode, in sicer od tistega, ki jo je povzročil (od zavarovane osebe ali izvajalca zdravstvenih storitev).

Tovrstna povračila so praviloma zelo redka, navajajo na ZZZS. In sicer, glede na okoli 200.000 primerov nege otrok letno, stroški zanje znašajo na letni ravni okoli 32 milijonov evrov, je primerov povračil manj kot 0,3 odstotka. "Ker gre torej za relativno velika javna sredstva, izvaja ZZZS kontrole, ko je bil izdan bolniški list za nego otroka enemu od staršev, iz podatkov ZZZS pa je razvidno, da drug starš ni zavarovan iz naslova zaposlitve, samozaposlitve itd., ni torej aktiven zavarovanec, ali pa je npr. zavarovan iz naslova zaposlitve, vendar ne za polni delovni čas."

Lani 275 dopisov in nobene kazni

Ker mora starš, ki uveljavlja bolniško zaradi nege otroka, podpisati pri pediatru izjavo, da nege ne more zagotoviti drug starš brez zadržanosti od dela, najprej ZZZS prosi pediatra za pojasnilo, ali to izjavo ima, nato pa po potrebi še staršem. V letu 2018 je ZZZS, Območna enota Ljubljana, na podlagi teh kontrol poslala pediatrom približno 275 dopisov za pojasnilo, iz tega naslova pa ni kaznovala nobenega izvajalca zdravstvenih storitev niti ni uveljavljala morebitne škode. Poleg tega pa ZZZS izvaja tudi nadzor nad sočasnimi hospitalizacijami in negami, kakor tudi, ali je bila nega odobrena za več dni, kot jo lahko odobri pediater, ali je bila nega odobrena za nego polnoletnega otroka, nad katerim ni podaljšana roditeljska pravica, ali je nego odobril pediater ali njegov nadomestni zdravnik, ali je bila nega ali spremstvo odobreno sočasno obema staršema, ali je bila nega odobrena za osebo, ki ni otrok ali zakonec ipd. Takih nadzorov je bilo v letu 2018 v ZZZS, Območni enoti Ljubljana, izvedenih 15. V teh nadzorih je bilo skupaj ugotovljenih za 3.559,15 evrov škode. Povračilo škode je bilo naloženo izvajalcem zdravstvenih storitev, ki so neutemeljeno odobrili bolniški stalež.

Bodo skupni sestanki prinesli rešitve?

So se pa na ZZZS odzvali tudi glede problematike preobremenjenosti oz. odpravljanja administrativnih bremen v družinski medicini. Kot pojasnjujejo, ZZZS načrtuje več delovnih srečanj s predstavniki družinske medicine v zvezi s tem ter svoje sodelovanje v širši delovni skupini pod vodstvom ministrstva za zdravje, saj ta problematika bistveno presega pristojnosti ZZZS. "Prepričani smo, da lahko le z medsebojnim spoštovanjem, strpnim dialogom in v primeru težav tudi z razčiščevanjem in iskanjem najboljših možnih rešitev pacientom zagotovimo pogoje za varno in kakovostno zdravljenje ter uresničevanje njihovih pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja."

Na pristojnem ministrstvu za zdravje dodajajo, da si prav tako prizadevajo za odpravo administrativnih ovir za zdravnike. V okviru delovnih skupin so pričeli z delom, pripravili bodo srednjeročne načrte za izboljšanje pogojev dela in organiziranosti primarne ravni zdravstvene dejavnosti. "V okviru bodoče zakonodaje bo ministrstvo za zdravje iz več razlogov, kot je zmanjševanje administrativne obremenitve družinskih zdravnikov in administrativnih ovir za paciente, uvedlo določene spremembe tudi na tem področju," zagotavljajo, a njihova zagotovila zdravnikov ne pomirjajo. Zdenka Čebašek - Travnik, predsednica Zdravniške zbornice Slovenije, je dejala, da dosedanje aktivnosti vlade ne kažejo pretiranega optimizma. "Edino, kar je bistveno drugače, je, da se z ministrom vsaj pogovarjamo," je povedala in dodala, da je ministrstvo že oktobra prejelo seznam predlogov in ukrepov, kaj je treba urediti. Odgovora z njihove strani na ta predlog pa še ni.