Pomagali 118 bolnikom po covidu-19 in odpovedi dihal: Nekateri še vedno nočejo razumeti, kako se vse sesuva

"Prve bolnike po težkem poteku covida-19 smo sprejeli maja lani. Torej približno dva meseca po razglasitvi epidemije je že bil prvi primer, da je bolnik prišel na naš inštitut," razloži Novak. 

Prvi val so, ob zaprtju države, izpeljali relativno dobro, imeli so le šest bolnikov, ki so potrebovali njihovo pomoč. Potem je bilo poleti in še nekje do oktobra zatišje, z drugim valom epidemije, ki je bil lani jeseni, pa se je priliv bolnikov močno povečal, in pred letom dni se je začel bolj intenziven sprejem teh bolnikov, ki so nato prevladali na oddelku za rehabilitacijo bolnikov po poškodbah, s perifernimi živčnimi okvarami in revmatološkimi obolenji. 

Do sedaj so sprejeli 118 bolnikov po covidu-19 in odpovedi dihal. Na oddelek so že pred epidemijo sprejemali bolnike po kritičnih boleznih – po hudih okužbah z odpovedjo dihal, ki so potrebovali umetno ventilacijo, po hujših poškodbah, kjer je bila prav tako potrebna ventilacija, po večjih kirurških posegih v trebuhu, prsnem košu ... Vendar je bilo teh bolnikov bistveno manj kot v času covida-19, ko se je spremenil tudi način dela. 

Pa ne le zaradi številčnosti, ampak ker imajo bolniki po težkem poteku covida-19, bistveno več težav ob sprejemu, zato tudi rehabilitacija traja dlje. Kapacitete je bilo treba prilagoditi, kar pa pomeni, da na primer ne morejo sprejemati kroničnih bolnikov, ki se jim stanje poslabša. "V času "lockdowna" smo imeli srečo, ker so se ljudje več zadrževali doma, bilo je manj prometa in s tem manj nesreč, tako da smo imeli manj hudih poškodovancev. Zdaj, ko je družba odprta, pa je drugače. Mi se seveda trudimo, da sprejmemo vse, ki potrebujejo našo pomoč, se pa čakalna doba daljša," opozarja Novak.  

Dodatno težavo predstavlja dejstvo, da so bili bolniki, ki pridejo k njim, zdravljeni na enotah intenzivne terapije, priključeni so bili na ventilator in so zato pogosto nosilci bolnišničnih bakterij. "To so bakterije, ki živijo v bolnišničnem okolju in so razvile odpornost na običajne antibiotike. Bolnišnična pravila zahtevajo kontaktno izolacijo teh bolnikov, kar pomeni, da mora biti nekdo, ki je nosilec takšne bakterije, v sobi sam, oziroma kvečjemu z nosilcem iste bakterije. Nosilcev različnih bakterij namreč ne smemo mešati med seboj, kaj šele s tistimi, pri katerih niso prisotne. To pa nam otežuje tako nameščanje bolnikov kot izvajanje terapevtskih programov," razloži sogovornik.  

"Terapevtski prostori so skupni za vse bolnike. V teh prostorih težko zagotavljamo kontaktno izolacijo, zato moramo vsaj del rehabilitacijskih programov izvajati v bolniških sobah, prav tako smo organizirali še dodaten izolirni prostor za delovno in fizioterapijo na oddelku. Delo tako lahko vseeno poteka, ampak še vedno to pomeni, da mora biti ob bolniku stalno prisoten terapevt, v začetni fazi pa pogosto tudi dva hkrati, kar predstavlja dodaten pritisk na izvajanje programov, saj je kadra vedno premalo, zgodi pa se tudi, da tudi naši zaposleni zbolijo," nadaljuje.

Ko gre za kadre, si sicer oddelki med seboj pomagajo: "Večina naših zaposlenih izpolnjuje pogoj PC, se pa še pojavijo posamezni primeri okužbe. Kot povsod v zdravstvu, tudi pri nas med zaposlenimi prevladujejo ženske, ki, ko zbolijo otroci, seveda pogosto ostanejo doma. Kot kaže, pa bo kader treba še posojati covidnim bolnišnicam, kar bo še dodatno vplivalo na izvajanje naših programov."  

Bolniki po covidu-19 so v primerjavi z drugimi bolniki po kritičnih boleznih ob sprejemu v slabšem funkcijskem stanju

Kljub vsemu, poudarja, program uspešno peljejo: "Dobili smo nekaj okrepitev. Predvsem smo morali na našem oddelku vzpostaviti respiratorno fizioterapijo, za kar smo angažirali dve respiratorni fizioterapevtki. Prej smo na primer potrebovali eno za kakšno ure ali dve, zdaj imamo dve respiratorni fizioterapevtki za poln delovni čas, saj imajo ti bolniki tudi, ko so že pri nas, še vedno veliko težav z dihanjem."  

Kdo so torej bolniki, ki prihajajo k njim na rehabilitacijo? "V primerjavi z drugimi bolniki po kritičnih boleznih so v slabšem funkcijskem stanju. Poleg dihalnih težav je običajno prisotna hujša mišična prizadetost, bolj izrazite so okvare živčevja, ki se posledično tudi popravljajo počasneje. Utrudljivost je večja, zato potrebujejo daljšo rehabilitacijo kot kritično bolni, ki smo jih sprejemali prej, kar pomeni, da se nam je podaljšala povprečna ležalna doba. Zaradi že omenjene potrebe po kontaktni izolaciji pa imamo že tako na voljo manj postelj, saj dvoposteljne sobe pogosto postanejo izolirne, s tem pa je druga postelja nefunkcionalna."  

Rehabilitacija je nujna takoj, a čakali so že tudi dva meseca

Kontaktne izolacije seveda ne potrebujejo le bolniki po covidu, ampak lahko tudi drugi, ki jih sprejemajo. In kot rečeno – večji pritisk na ustanovo žal pomeni daljše čakalne dobe: "Rehabilitacijo bolnikov iz tretjega, spomladanskega vala uspešno zaključujemo, so pa morali nekateri na obravnavo čakati tudi do dva meseca, če so potrebovali izolirno posteljo. Če so potrebovali navadno posteljo, pa od dva do štiri tedne. Trenutno zadeve še potekajo tekoče, ker so prvi bolniki iz četrtega, jesenskega vala, šele začeli prihajati k nam."

Zakaj je rehabilitacija tako pomembna? "Ob odpovedi dihal in potrebi po umetni ventilaciji pride tudi do okvare perifernega živčevja in mišic. Razvije se ohlapna ohromelost, mišice atrofirajo, nimajo več moči, živci impulzov ne prevajajo dovolj učinkovito, pojavi se torej slika ohlapne parapareze. Okvara je prisotna na spodnjih udih, ki so večinoma delno ohromeli, redkeje pa tudi popolnoma. Včasih so prizadeti tudi zgornji udi. Potem se to rehabilitira z okrevanjem – pomembna je še časovna komponenta, znotraj katere svoje naredi narava – in treningom. Živčevje se v veliki meri lahko obnovi, klinična slika se popravi, moč se povrne, funkcije se izboljšajo," razloži Novak.  

Toda čakanje na rehabilitacijo v prehodnem ali domačem okolju, ker so čakalne dobe dolge, ni dobra rešitev, saj je v teh primerih čas tako zaveznik kot tudi sovražnik: "Ves čas, ko so bolniki negibni, so podvrženi številnim dodatnim zapletom zaradi ležanja. Nastanejo lahko preležanine, pride lahko do zakrčenosti kolkov, kolen, ramenskega obroča, komolcev, stopal ... Vse to je treba poskušati aktivirati, razgibati. Slabšanje funkcijskega stanja zaradi neizvajanja programa lahko privede do nepopravljivih okvar. Ko je sklep enkrat zatrjen, potem ne pomaga niti povrnitev moči. Prav tako so ti bolniki še vedno dovzetni za dodatne okužbe, če ležijo, če pljuča niso predihana, če nimajo respiratorne fizioterapije, so podvrženi ponovnim okužbam, lahko se pojavi pljučnica ob že tako slabi pljučni funkciji zaradi covida-19. To bolnika ogroža tako v akutnem kot v postakutnem obdobju brez ustrezne terapije. Bolniki, ki niso dovolj razgibani, imajo povečano možnost venske tromboze, pljučne embolije, zato prej kot takšnega bolnika spravimo na noge, bolje je, saj se tveganje za zaplete zmanjša oziroma odpravi."

Ni pravila, koga lahko doleti hujši potek bolezni. Najmlajši, ki je potreboval rehabilitacijo, je bil star 36 let

"Prav tako je pomembno, da bolnika v času, ko še ne zmore vsega sam, naučimo, kako aktivnosti izvajati na prilagojen način. To je del, ki ga izvajajo naše delovne terapevtke, se pravi, da bolnika učijo pravilnega izvajanja aktivnosti. Ljudi skušamo naučiti, kako lahko na prilagojen način in z uporabo pripomočkov spet čim prej poskrbijo sami zase. Dejstvo je namreč, da ti bolniki z najhujšim potekom bolezni po zaključenem akutnem zdravljenju večinoma niso sposobni za vrnitev v domače okolje," poudari Novak.

Starostni razpon bolnikov po covidu, ki pridejo k njim, je velik: "Treba se je zavedati, da covid-19 ni le bolezen starejših. Naš najmlajši bolnik je bil star 36 let, trenutno je najmlajši na oddelku star 42 let, najstarejši pa je bil star 80 let. Povprečna starost je okoli 60 let. To so torej še vedno večinoma ljudje, ki pripadajo delovno aktivni populaciji, ljudje, ki so pred boleznijo hodili v službo, skrbeli za družino."

"Ko gre za dejavnike tveganja za najtežji potek bolezni, pravzaprav ni pravila. Imamo seveda bolnike, ki imajo pridružene bolezni, predvsem so to bolezni dihal in srčno-žilnega sistema, se pravi astma, kronična obstruktivna pljučna bolezen, srčno popuščanje, motnje srčnega ritma, arterijska hipertenzija, sladkorna bolezen …; toda po drugi strani imamo tudi bolnike brez pridruženih kroničnih bolezni. Torej ljudi, ki so bili prej načeloma zdravi. Morda je bila prisotna prekomerna teža, nekoliko manjša telesna aktivnost, ampak načeloma bi zanje rekli, da se jim to ne more zgoditi. Pa se je. Covid ne izbira," opozarja.  

Stiske, žalovanje, psihološke težave, kognitivne motnje ...

Z vsakim bolnikom se v tej naši edini ustanovi za rehabilitacijo kritično bolnih ukvarja širok tim oseb različnih profilov – od zdravnika do diplomiranih in srednjih medicinskih sester, delovnega terapevta, fizioterapevta, respiratornega terapevta, psihologa in socialnega delavca.  

"Ti bolniki so v času, ko so bili priključeni na aparate, šli skozi vse mogoče občutke. Pogosto imajo psihološke težave pri prebujanju, pojavljajo se čustvene motnje, pogosto so prisotne halucinacije, nenormalne zaznave. Prisotne so tudi kognitivne motnje, težave s spominom, pozornostjo, shranjevanjem novih informacij ... In vse to vpliva na učenje. Pri tem jim pomaga naša psihologinja, pomembna pa je sama diagnostika, saj je za vse člane tima zelo pomembno, da vemo, kakšne težave ima bolnik, saj lahko tako postopamo pravilno, da od njega ne zahtevamo preveč in prehitro. Na primer terapevt kompleksno nalogo razdeli v več manjših aktivnostih in jih nato sestavi, da bolnik lahko sledi. Prav tako se izvaja vaje za koncentracijo, izboljšanje spomina ... Tako kot bolnik trenira telo, namreč lahko trenira tudi možgane. Ljudem nudimo oporo v čustveni stiski, saj so lahko prisotni tudi občutki krivde, zlasti pri tistih, ki so okužbo prinesli v družino, pa se je za koga končalo še slabše. Pojavi se tudi žalovanje za izgubo funkcij, ki so bile prej samoumevne, vsakodnevne, ki so jih prej izvajali brez težav, zdaj pa ne gre. To so hude stiske in zato brez pomoči klinične psihologinje ne gre," razlaga Novak.

Pri načrtovanju vračanja v domače okolje in delu s svojci ima pomembno vlogo socialna delavka. Svojci morajo biti seznanjeni s stanjem, treba jih je pritegniti k sodelovanju, pravzaprav so del širšega tima: "Proti koncu rehabilitacije je običajno sestanek, kjer predstavimo rezultate rehabilitacije, govorimo o težavah, ki jih je še treba odpravljati, ki bodo morda ostale ... Poudarimo pa tudi, kaj bolnik zmore in kaj je dobro, da mu pustijo, da opravi sam, saj samo to privede do napredka. Pomembno je namreč, da svojci bolnikov ne "razvajajo" preveč na področjih, kjer so že suvereni."

Je pa epidemija zaznamovala tudi ta vidik njihovega dela: "V običajnih razmerah bolniki tudi hodijo domov, ko to zmorejo, saj jim da to tudi možnost, da v domačem okolju preizkusijo veščine, ki so jih osvojili čez teden, vidijo pa tudi, kje so ovire, čemu je še treba posvetiti pozornost. Pomembno je, da prepoznajo svoje težave v širšem okolju, kajti tukaj je vse prilagojeno. Žal trenutno ni ne obiskov, ne vikend izhodov, kar pomeni, da je vse skupaj nekoliko okrnjeno. Stiki s svojci so tako preko telefona ali spleta, v živo pa pripravimo – ob upoštevanju vseh ukrepov – timski sestanek, saj je določene informacije vendarle ključno podati v živo, predvsem pa lahko terapevti svojcem v živo pokažejo, kaj – in predvsem – kako gre izvajanje določenih aktivnosti in kje je še potrebna pomoč." 

Odhod domov, ko so samostojni pri osnovnih opravilih. A pot do popolnega okrevanja je lahko še dolga

Čeprav si marsikdo predstavlja, da bolniki z rehabilitacije odidejo povsem zdravi, je namreč v resnici večinoma drugače: "Zaradi vseh posledic potrebujejo bolniki tudi po zaključeni rehabilitaciji še kar nekaj časa, da se res lahko vrnejo k vsem aktivnostim, vključno z delom. Okrevanje je namreč dolgotrajno. Akutno zdravljenje tistih, ki pridejo k nam, traja od enega do treh, tudi štirih mesecev, najprej več tednov v enoti intenzivne terapije, kjer so na umetni ventilaciji. Potem sledi obdobje na neintenzivnem covidnem oddelku, in ko niso več kužni, lahko pridejo k nam. Pri nas so v povprečju šest tednov. Ko so od nas odpuščeni domov, so večinoma samostojni pri osnovnih opravilih, torej lahko vstanejo iz postelje, gredo na stranišče, v kopalnico, se uredijo, oblečejo. Večinoma hodijo samostojno. Pri hoji je cilj uporaba bergel, jih pa nekaj tega še ne zmore in hodijo s hoduljo, ki pa jih vseeno nekoliko bolj omejuje pri gibanju. Ampak ta neka osnovna samostojnost je plato, ki ga želimo doseči pri nas, potem pa je marsikaj stvar nadaljnje vadbe v domačem okolju, in časa, da se stanje kondicijsko dodatno izboljša. Na kontrolo jih naročimo čez približno štiri mesece in takrat se večina vrne brez bergel, v boljši kondiciji, povedo, da zmorejo več hoje, še vedno pa lahko ostaja utrudljivost, zato med aktivnostmi potrebujejo počitek. Zato torej pogosto še niso pripravljeni za vrnitev na delo, zlasti če gre za fizično bolj zahteven poklic. Mi imamo potem možnost, da jih napotimo na poklicno rehabilitacijo. Običajno svetujemo postopno vračanje na delo."

Tukaj se tudi konča njihovo sledenje stanju bolnika: "Vemo pa, da se lahko tudi po blažji obliki covida-19, preboleli v domačem okolju, še mesece kasneje pojavljajo motnje koncentracije, pozabljivost, ljudje težje opravljajo kompleksnejše miselne naloge."  

Vsi ne izpolnjujejo kriterijev za sprejem

Prav vsak bolnik po najtežji obliki covida-19 pa vendarle ne pride k njim. Za sprejem namreč obstajajo kriteriji: "Tisti, ki jih ne izpolnjujejo, imajo možnost 2- do 3-tedenske (klasične) rehabilitacije v zdraviliščih. Program podaljšanega zdravljenja bolnikov po covidu-19 pa je možen tudi v zdravilišču Laško in DSO Gornji Grad. Ampak ta program je bolj rešitev za akutne bolnišnice, da lahko tja premeščajo bolnike, ki se še ne morejo vrniti v domače okolje. Bolniki so nato tam deležni predvsem zdravstvene nege in manj obsežne fizioterapije. To ni celostna rehabilitacija, kot jo izvajamo mi, programa nista primerljiva, rezultati tudi ne. Gre za program, namenjen drugačni strukturi bolnikov."

Bolnike, ki jih sicer sprejemajo iz vseh slovenskih bolnišnic, je torej treba triažirati: "Pripravili smo navodila za sprejem, ki so oporna točka bolnišnicam, kdaj in katere bolnike usmeriti k nam. Pogoj je, da dihajo samostojno in brez dodatka kisika, da je akutno zdravljenje zaključeno, da več ne izločajo virusa, niso kužni, in da so sposobni vsaj pol ure aktivnega sodelovanja v programu rehabilitacije. Izjema so bolniki, kjer bo terapija s kisikom potrebna še več mesecev, v tem primeru pridejo k nam opremljeni z aparatom za trajno zdravljenje s kisikom na domu."

"Verjamemo v z dokazi podprto medicino"

Bolj kot se bodo razmere zaostrovale, več bo tistih, ki bodo morali čakati na obravnavo. Novak pravi, da dogajanje v naši družbi, ko gre za soočaje s covidom-19, spremlja z zaskrbljenostjo in razočaranjem. "Po letu in pol del nekateri še vedno nočejo razumeti, za kako obsežen problem gre, tako na nivoju posameznika kot na nivoju družbe, kako se vse sesuva. Spet bodo redni bolnišnični programi okrnjeni, spet se bodo popravljale samo nujne operacije in druga nujna zdravljenja, zastali bodo preventivni programi, kar bo imelo dolgoročne posledice. Tudi mi pa bi si želeli sprejemati vse bolnike, ki potrebujejo naš program, ne le najbolj nujne."

Težko razume tudi številne dvome v znanost, v medicino: "Mi smo vzgojeni in izšolani za to, da verjamemo v z dokazi podprto medicino. Zato težko razumemo, da ljudje ne verjamejo številnim raziskavam, številnim avtoritetam, ki imajo ogromno teoretičnega znanja in kliničnih izkušenj na področju svojega dela. Da to očeh nekaterih lahko izniči zapis nekega "vplivnega" laika, je res težko razumeti. Tudi izkušnje iz zgodovine nas učijo, da so bile prav po zaslugi cepiv izkoreninjene številne bolezni, ljudje pa še vedno raje verjamejo tistemu, kar želijo slišati. Je pa zanimivo, da je prav pri nas toliko dvomov. Italijane je lanska huda izkušnja z Bergamom izučila, imajo zelo veliko precepljenost, (pravilno) nošenje mask in upoštevanje drugih ukrepov pri njih ni vprašanje ..."