Bolnik umrl zaradi napačne infuzije

V Avstriji odmeva primer 61-letnega bolnika, ki je v avstrijski zvezni deželi Zgornja Avstrija umrl zaradi posledic napačne infuzije. 61-letnega bolnika z atrijsko fibrilacijo so minulo soboto z rešilcem pripeljali na oddelek za intenzivno nego v bolnišnici v Kirchdorfu. Laboratorijski izvidi so pokazali pomanjkanje kalija, zaradi česar mu je zdravnik poleg drugih zdravil predpisal tudi infuzijo kalija in magnezija. Bolničar je iz predala, kjer običajno hranijo predpisano zdravilo, vzel infuzijo, pri tem pa ni preveril napisa na infuziji. Takoj po začetku infuzije se je bolnik pritožil zaradi skelenja v ustih, na obrazu in obeh rokah. Prav tako se mu je povečal srčni utrip. Te simptome so pripisali alergični reakciji na ostala predpisana zdravila, ki so jih zaradi tega ukinili, nadaljevali pa so z infuzijo vse do konca.

Kasnejši laboratorijski izvidi so pokazali povišano vrednost kalcija in s tem sum na hiperkalcemijo. Na oddelku za intenzivno nego so poleg tega ugotovili, da je očitno prišlo do zamenjave zdravil. Namesto posebne infuzije kalija in magnezija proti motnjam srčnega ritma je bolnik prejel infuzijo kalcijevega in magnezijevega klorida, ki jo običajno uporabljajo za dializo. Ti dve različni zdravili so v bolnici običajno hranili v dveh različnih predalih, tokrat pa se je izkazalo, da se je v predalu z infuzijo kalija in magnezija znašlo tudi 12 steklenic kalcijevega in magnezijevega klorida.

Ko so v bolnišnici spoznali napako, so stopili v stik z več specialisti, vključno s centrom za zastrupitve. Po ustrezni terapiji se je zdravstveno stanje pacienta najprej stabiliziralo, nato pa poslabšalo in prišlo je do odpovedi organov. V ponedeljek so ga s helikopterjem odpeljali v bolnišnico na Dunaju, kjer je nato v torek umrl.

Danes se je pojavil sum, da naj bi do zamenjave infuzije prišlo še pri vsaj treh bolnikih. Dva naj ne bi imela zaradi tega nobenih zdravstvenih posledic, umrla pa naj bi hudo bolna bolnica v paliativni oskrbi. Ali so primeri med seboj povezani, še ugotavljajo.

V bolnišnici v Kirchdorfu so tudi stopili v stik z družinskimi člani umrlega 61-letnega bolnika in jim ponudili psihološko pomoč, kar pa so zavrnili. Pravno in psihološko pomoč je dobilo tudi osebje v bolnišnici. Bolničarja 61-letnega bolnika, ki je pripravil infuzijo, so poslali na dopust.

Podjetje, ki upravlja z javnimi bolnišnicami v Zgornji Avstriji, je že ukrepalo. V vseh njihovih bolnišnicah so za zdravilo kalcijev in magnezijev klorid začeli uporabljati manjše steklenice, da bi tako izboljšali razlikovanje, kajti obe zamenjani infuziji sta sicer imeli različni etiketi, a podobno velikost steklenice. Prav tako so vodstvom bolnišnic naložili, naj svoje zaposlene ponovno opozorijo na nujnost, da vsako zdravilo pred uporabo podrobno preverijo.

Preiskavo dogodka je napovedalo tudi pristojno tožilstvo.