Odstranitev želodca: ministrstvo v sistemski nadzor Barsosa

"Z izvajanjem nadzorov v zdravstvu zagotavljamo zakonitost, kakovost in varnost dela javnih in zasebnih izvajalcev zdravstvene dejavnosti. Namen nadzorov je, da pokažejo morebitne nepravilnosti in podajo korektivne ukrepe za njihovo odpravo," so poudarili na ministrstvu.

Z izboljševanjem procesov in uvajanjem preventivnih ukrepov za preprečevanje oziroma zmanjševanje varnostnih incidentov se po njihovih navedbah izboljšuje varnost in kakovost oskrbe za paciente. Namen nadzorov ni iskanje krivcev ali ugotavljanje protipravnosti ravnanj; ugotavljanje teh je v pristojnosti drugih institucij, so pojasnili.

Z namenom izboljšanja protokolov obveščanja, nadzora in ukrepanja v primeru opozorilnih nevarnih dogodkov in drugih neželenih dogodkov ter za boljšo vzpostavitev sistema vodenja kakovosti je bil sprejet zakon o zagotavljanju kakovosti v zdravstvu. Ureditev področja kakovosti na zakonski ravni bo zagotovo pripomogla tudi k rednejšemu poročanju opozorilnih nevarnih dogodkov in večji ozaveščenosti izvajalcev ter posledično k boljši kakovosti zdravstvenih storitev in večji varnosti za paciente, so še sporočili z ministrstva.

V Medicinskem centru Barsos so 4. oktobra 2023 pri dveh bolnikih opravili gastroskopijo želodca, med katero so obema odvzeli vzorec za histopatološki pregled. Vzorca so poslali na inštitut za patologijo.

Na podlagi izvidov je bila po besedah takratne direktorice Barsosa Urše Murn v enem od vzorcev ugotovljena prisotnost rakavih celic, v drugem pa rakave celice niso bile prisotne. Bolnik, ki so mu ugotovili raka, je bil na nadaljnje zdravljenje napoten na Onkološki inštitut Ljubljana. Bolnika je obravnaval multidisciplinarni konzilij za rake prebavil, ki je glede na histološki izvid svetoval operacijo.

Operativno tkivo so po operaciji po ustaljenem postopku poslali na pregled na oddelek onkološkega inštituta za patologijo. Pregled je pokazal, da v tkivu odstranjenega želodca ni bilo raka. Barsos je nato onkološki inštitut obvestil, da je verjetno prišlo do zamenjave vzorcev med bolnikoma.

Ministrstvo je po poročanju N1 nato konec marca 2024 zdravniški zbornici poslalo zahtevo, naj izvede izredni strokovni nadzor tako v Barsosu kot tudi na inštitutu za patologijo. Z zbornice so konec januarja letos sporočili, da v izrednem nadzoru Barsosa pri nadzorovanem zdravniku niso ugotovili strokovnih nepravilnosti. Dopuščajo pa možnost, da je napako storila medicinska sestra pri označevanju histoloških vzorcev.

Komisija zdravniške zbornice je medicinskemu centru predlagala nadgraditev informacijskega endoskopskega sistema. V poročilu je ugotovila tudi, da je Barsos že izvedel notranji strokovni nadzor in na podlagi ugotovitev sprejel ukrepe in ustrezno spremenil klinično pot obravnave pacientov. "Klinično pot smo dopolnili še z dodatnimi kontrolami, med drugim najmanj štirikratno identifikacijo pacienta," so poudarili v Medicinskem centru Barsos.