Primer sega v leto 2016, ko se je zavarovanec skupaj z ženo udeležil turističnega potovanja v ZDA in v ta namen sklenil dve zavarovalni pogodbi za zdravstveno zavarovanje v tujini z asistenco Coris & Adriatic Slovenica. Med potovanjem je bil zdravljen in julija 2016 zaradi akutnega pljučnega edema štiri dni hospitaliziran v bolnišnici Kalispell Regional Medical Center, je med drugim razvidno iz obrazložitve sodbe vrhovnega sodišča.

Spor med zavarovancem in zavarovalnico – po združitvi leta 2000 to ni več zavarovalnica Adriatic Slovenica, ampak Generali zavarovalnica – je nato nastal zaradi nestrinjanja glede tega, ali je tožnik upravičen do povrnitve stroškov zdravljenja v bolnišnici, ki so ob nastanku, preračunano v evre, znašali dobrih 62.000 evrov.

Zavarovalnica se je namreč, kot so povzeli pri vrhovnem sodišču, plačilu upirala na podlagi argumenta, da tožniku, ker ameriški bolnišnici še ni poravnal računa za stroške zdravljenja, ti še niso nastali. Zato tudi še ni nastala obveznost zavarovalnice, da mu te stroške povrne. Stališče, da tožnik ni bil oškodovan, ker stroškov bolnišničnega zdravljenja še ni plačal, je zavzelo tudi Višje sodišče v Kopru kot pritožbeno sodišče.

Zavarovanec je zato podal zahtevo za revizijo, vrhovno sodišče pa jo je s sklepom, izdanim januarja letos, dopustilo glede vprašanja: "Ali je stališče sodišča druge stopnje, da tožnik ni oškodovan, ker stroškov zdravljenja po pozivu za plačilo računa ni plačal, materialno pravilno?"

Zavarovalnica mora tožniku stroške zdravljenja povrniti

Vrhovno sodišče je reviziji ugodilo. V svoji odločitvi je poudarilo, da je smisel zdravstvenega zavarovanja v tujini prav v zagotovitvi zavarovančeve premoženjske varnosti na potovanju, saj upravičencu zagotavlja, da mu ni treba skrbeti za premoženjska tveganja, ki bi se lahko uresničila, če bi ga v tujini doletela bolezen, katere nujno zdravljenje bi bilo povezano z visokimi stroški medicinskih storitev.

Svojo odločitev je vrhovno sodišče oprlo na stališče, da pri zdravstvenem zavarovanju oseb v tujini zavarovalni primer ne nastane šele z zavarovančevim plačilom stroškov zdravljenja, temveč že s samim nastankom teh stroškov. V nasprotnem primeru bi bil izjalovljen namen zavarovanja in potrošnikova upravičena pričakovanja, so odločitev pojasnili na vrhovnem sodišču.

"Z razlago, ki jo je sprejelo pritožbeno sodišče, bi bila zavarovancem v številnih primerih tudi odvzeta pravica do zavarovalnega kritja. Do tega bi namreč prišlo vselej, ko bi zavarovanec stroške zdravljenja plačal že po izteku veljavnosti zavarovanja," so navedli na vrhovnem sodišču. To je svoj razlagalni sklep, da se zavarovalni primer zgodi že z nastankom terjatve za plačilo stroškov zdravljenja, okrepilo še s pomožnimi in kontrolnimi razlagalnimi metodami.

Po odločitvi vrhovnega sodišča – sprejeta je bila soglasno – mora zavarovalnica tožniku stroške zdravljenja povrniti. Zavarovalnica mora tožniku povrniti tudi njegove pravdne stroške, nastale pred sodiščem prve in druge stopnje, kot tudi stroške, nastale pred revizijskim sodiščem.