Zaključen sistemski nadzor: zamenjava pacientov se je zgodila v bolnišnici

Kot so sporočili z ministrstva za zdravje, je urad preverjal izvajanje predpisov s področja opravljanja zdravstvene dejavnosti in zdravstvenega zavarovanja ter področja materialnega poslovanja. Izvedli so tudi nadzor nad strokovnostjo, kakovostjo in varnostjo dela pri posameznih izvajalcih pri obravnavi obeh pacientov. 

Komisija je pregledala zbrano dokumentacijo, posnetke nadzornih kamer v Splošni bolnišnici Celje in opravila pogovore z vodstvi zavodov ter zaposlenimi. Ogledali so si tudi prostore. Ocenili so, da skorajda ni možnosti, da bi se napaka pri identifikaciji zgodila v Trubarjevem domu upokojencev v Loki pri Zidanem mostu in ob predaji reševalcema iz ZD Sevnica. 

Zaznali pa so nekatere dejavnike tveganja, ki bi lahko vodili do zamenjave. Pacienta, ki nista bila pogovorljiva in nista imela identifikacijskih zapestnic, sta bila pripeljana istočasno z enim reševalnim vozilom. Predaja pacientov med osebjem ZD Sevnica in SB Celje je potekala brez listinske dokumentacije. Ta je bila predana ločeno od pacientov. 

Svojci pacientov niso spremljali, osebje bolnišnice pa ni vzpostavilo kontakt z osebjem doma, v katerem sta bivala. Zaposleni v SB Celje prav tako niso preverjali osebnih izkaznic ali drugih dokumentov s sliko. Interna navodila v bolnišnici sicer ne predvidevajo dodatnega preverjanja identitete pacientov, v kolikor so ti pripeljani v spremstvu zdravstvenega osebja in z napotnicami ter ostalo zdravstveno dokumentacijo in kartico zdravstvenega zavarovanja. 

V času obravnave v celjskem urgentnem centru in kasneje na bolniškem oddelku je bilo izvedenih več posegov, kjer je po strokovnih navodilih treba preverjati identiteto. To v tem primeru ni bilo mogoče zaradi otežene komunikacije obeh pacientov. Kontrolna točka je bila samo zapestnica in ne objektivna podatkovna baza. Zaposleni so se ravnali po nameščeni zapestnici in priloženi dokumentaciji. 

V času hospitalizacije svojci pacienta niso obiskali, čeprav so bili obiski takrat dovoljeni. Prav tako jih osebje bolnišnice ni klicalo oziroma nagovorilo, naj pridejo na obisk. Komisija tako z veliko verjetnostjo ugotavlja, da se je zamenjava zgodila v prostorih triaže UCC, temu pa je najverjetneje pripomogel tudi predhodni administrativni vpis pacientov, ki je bil časovno oziroma zaporedno obrnjen glede na sam potek obravnave posameznega pacienta nato na triaži. 

Komisija podala več priporočil 

Komisija je po zaključenem sistemskem nadzoru predlagala nekatere ukrepe, med drugim strukturirano pisno in ustno predajo stanovalcev ob premeščanju, kjer bo iz dokumentacije razvidna sledljivost izvajalcev, ki so sodelovali pri predaji. UCC SB Celje mora sprejeti Navodilo za delo v triažni ambulanti, iz katerega mora izhajati vsaj to, da je v triažni ambulanti lahko naenkrat sprejet le en pacient ter da mora ustna in pisna predaja potekati neposredno ob pacientu. Bolnišnica mora prav tako posodobiti Navodila za delo – ldentifikacija pacienta in določiti, kako ukrepati v primeru neodzivnega pacienta. Določiti morajo tudi, kako bodo aktivno iskali kontakte s svojci, skrbniki in/ali osebjem v socialnovarstvenem zavodu.

Celjska bolnišnica mora tudi vzpostaviti sledljiv sistem dajanja informacij svojcem osebno in po telefonu. Komisija je nekatera priporočila podala tudi reševalni postaji ZD Sevnica, Uradu za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu pa je predlagala vzpostavitev nekaterih sistemskih ukrepov za obvladovanje kritičnih točk pri identifikaciji in predaji pacientov na vseh ravneh zdravstvene dejavnosti za zagotovitev strokovne, kakovostne in varne obravnave pacientov.