Vzajemna viša premije

Vzajemna mora s septembrom zaradi visoke rasti stroškov za zdravila in zdravstvene storitve v letošnjem letu premije dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja uskladiti tako, da bo lahko zagotavljala pokrivanje odhodkov za zdravstvene storitve in zdravila zavarovancev s prihodki od premij, so sporočili iz zavarovalnice. Za nemoteno pokrivanje stroškov zavarovancev za zdravila in zdravstvene storitve je potrebna uskladitev z medicinsko inflacijo v višini 0,97 evra mesečno, trdijo. V Vzajemni pravijo, da so stroški v zdravstvu v letošnjem letu zelo visoki in bistveno presegajo načrte zavarovalnice.

Zaradi visoke rasti stroškov za zdravstvene storitve in zdravila Vzajemna v prvem polletju beleži milijardo tolarjev izgube, kar je posledica gibanja škod, predvsem visoke rasti odhodkov za zdravila, ki presegajo načrtovane trende rasti, na kar je pred časom opozoril tudi Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, so pojasnili. ''Z napovedano uskladitvijo premij z rastjo stroškov bo Vzajemna lahko v prihodnje zagotavljala pokrivanje stroškov zdravstvenih storitev in zdravil ter pozitivno zaključila poslovanje letošnjega leta. Vzajemna namreč ne sme poslovati z izgubo, saj nima več rezerv, iz katerih bi lahko pokrivala morebitni negativni rezultat. Z medicinsko inflacijo usklajene premije dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja bodo od septembra znašale 4.969 tolarjev, v primeru zavarovancev s najvišjim zakonsko dovoljenim triodstotnim popustom pa 4.820 tolarjev,'' so zapisali v sporočilu za javnost.

Vzajemna toži lekarne

Zdravstvena zavarovalnica Vzajemna je na okrožni sodišči v Ljubljani in Murski Soboti vložila tožbi proti največjima lekarnama v Sloveniji, Javnemu zavodu Lekarna Ljubljana in Javnemu zavodu Pomurske lekarne. Lekarni Vzajemni ob izdanih računih ne pošiljata ustreznih specifikacij, kot jih predvideva zakonodaja, ki je pričela veljati lani septembra in ki uvaja izravnalne sheme v dopolnilnih zdravstvenih zavarovanjih, so sporočili iz zavarovalnice. Ravnanje lekarn bi lahko ogrozilo delovanje izravnalne sheme ter uresničevanje javnega interesa pri dopolnilnih zdravstvenih zavarovanjih, meni Vzajemna.

Lekarne Vzajemni nekajkrat mesečno pošljejo račune za plačilo stroškov za zdravila, h katerim niso priložene ustrezne specifikacije, trdi zavarovalnica. Račune pošljejo enkrat mesečno v obliki zbirnih podatkov po zavarovancih, ne pa tudi po storitvah, pojasnjujejo na Vzajemni. Iz takšnih specifikacij je tako razvidno le, za katere zavarovance gre in kakšni so skupni zneski za doplačila, kar Vzajemni onemogoča preverjanje pravilnosti podatkov. Čeprav je bilo na sestanku pri ministru za zdravje že 23. marca potrjeno, da je dolžnost vseh izvajalcev zdravstvenih storitev posredovanje vseh podatkov, ki so potrebni za obdelavo in kontrolo računov in s tem tudi za izravnalne sheme, so na Vzajemni zapisali v sporočilu za javnost.

Vzajemna v izjavi za javnost trdi, da "obe lekarni obsežne nepopolne specifikacije nalašč pošiljata v papirni obliki, s čimer Vzajemni onemogočata preverjanje pravilnosti podatkov in učinkovit nadzor nad stroški za zdravila, čeprav je Vzajemna lekarnama za vse obdelane račune za april in maj plačala tudi najvišjo zakonsko dovoljeno nadomestilo za posredovanje podatkov v višini 0,75 odstotka," so sporočili iz Vzajemne.

Tožba po letu pogajanj

Kot so še zapisali v izjavi za javnost, "so se za tožbi odločili po skorajda letu dni pogajanj z lekarnami, ki še vedno ne želijo skleniti z novo zakonodajo usklajene pogodbe, v kateri je problematična le višina provizije". "Zakonodaja določa 0,75 odstotka bruto škod, a lekarne želijo več." Vzajemna tako zatrjuje, da posredovanje vseh nujno potrebnih podatkov o opravljenih storitvah Lekarna Ljubljana pogojuje s plačilom dodatne provizije v višini dveh odstotkov, Pomurske lekarne pa v višini 2,3 odstotka od bruto obračunanih škod, kar na letni ravni predstavlja 50 milijonov dodatnih stroškov za zavarovance Vzajemne.

Na to v Vzajemni ne morejo privoliti, saj je nova zakonodaja določila omejitev provizije izvajalcem in lekarnam na največ 0,75 odstotka, določila pa je tudi, da morajo lekarne zavarovalnicam v elektronski obliki zagotavljati vse podatke, potrebne za delovanje izravnalne sheme dopolnilnega zavarovanja. "Hkrati mora Vzajemna zaščititi interese zavarovancev, saj takšne in drugačne provizije povsem po nepotrebnem bremenijo zavarovance, ki svoje premije plačujejo za zdravila in zdravstvene storitve in ne za nesprejemljive provizije," so še zapisali v izjavi za javnost.

Kot trdijo v Vzajemni, so lekarne z zakonskimi spremembami seznanili že septembra 2005 in predlagali podpis nove pogodbe. Nekatere lekarne so nato že za november 2005 zagotovile posredovanje ustreznih podatkov v elektronski obliki, vendar pa so kasneje to spremenile in pričele pošiljati podatke "po starem". Torej nespecificirano po zavarovancih in storitvah ter v zbirni obliki, letos pa so jih začele pošiljati celo v papirni obliki. V Vzajemni opozarjajo, da je pogodbo z zavarovalnicami podpisalo 12 lekarn od skupno 101, le ena, ki sicer še ni podpisnica pogodbe, pa posreduje vse potrebne podatke v pravilni obliki.