So zdravniki obračunavali več storitev, kot so jih dejansko opravili?

Zveza organizacij pacientov poroča o krivem poročanju zdravnikov o tem, koliko dela so dejansko opravili in ga torej zaračunali ZZZS. Generalni sekretar zveze Gregor Cuzak je predstavil primer mame z dvema otrokoma, ki imata razvojne motnje. Na podlagi napotnice je mama lansko leto otroka k zdravniku peljala na štiri terapije, nato pa na portalu moj.zzzs.si opazila, da je bilo zabeleženih 30 obravnav. 

"Govorimo o dejansko krivem poročanju oziroma zaračunavanju neizvedenih obravnav," je poudaril Cuzak, kar pa je po njihovem mnenju najmanj sporno, če ne celo kaznivo dejanje. 

Ko smo želeli, da bi mama zgodbo predstavila sama, se je pojavil strah. "Moramo vedeti, da se ogromno pacientov ne pritoži prav zaradi tega strahu," je dodal Cuzak. Na nas se je medtem obrnila še ena gospa, ki je prav tako želela ostati anonimna. 

'Terapevtka me je prosila, naj termin na mojo kartico odstopim drugemu pacientu'

Ženska v 40. letih, ki jo je zdravnik napotil na protibolečinsko terapijo in fizioterapijo, je na vrsto prišla šele tri mesece po poškodbi, pripadalo pa naj bi ji 10 terminov. "Na kartončku ni bilo časovno opredeljeno, kako dolgo naj bi trajala terapija, in je trajala odvisno od terapevtke, ki mi je nameščala 'aparatek'," je povedala in dodala, da je terapija pri eni terapevtki trajala 10, pri drugi 20, pri tretji pa 30 minut. "So pa termini strogo določeni, tudi če zboliš, jih ne moreš prestaviti, menda zato, da spravijo čez vse obravnave. Tako mi je postalo jasno, da mi pripada 30 minut, nato pa je že naslednji naročen na mojo mizo," je pojasnila. 

"Parkrat, sedemkrat od 10 terminov, so me 'malo okoli prinesle' za 10 ali 20 minut in na terapije v mojem imenu vzele nekoga iz hiše, v belem, prek vrste," je povedala, saj jih je videla, kako so se usedli in so jim sodelavke namestile naprave. "Ne vem, kako bi to lahko dokazala, verjetno je nemogoče dokazati, ampak tako je bilo, na mojem kartončku pa je pač kljukica," pravi. 

Drugi del terapije je zajemal razgibavanje, ki je potekalo ena na ena s pacientom in je trajalo točno 30 minut. "No, potem pa me je zaposlena prosila, ker menda znam tako dobro vaje, da na svoj zadnji termin ne pridem in ga odstopim nekomu, ki ga nujno rabi. Je pa želela, da se vseeno na ta dan prijavim z zdravstveno kartico na recepciji," je povedala. Tako je tudi storila. "Bil je pritisk, dobila sem občutek, da če termina ne bi odstopila, da potem tako ali tako ne bi dobila prave obravnave na tem terminu," je povedala. 

'Ocenjujemo, da je takšnih primerov veliko. Pacienti naj se oglasijo'

In zakaj zadeve ni prijavila? "Ko si želiš, da bi čim prej okreval, ne želiš energije porabljati za stresne prijave in pisanje zapisnikov, zlasti zato, ker ne verjamem, da bi to v kratkem času kar koli spremenilo. Jaz sem vseeno ostala brez enega termina in več minut protibolečinske terapije. Energijo sem raje usmerila v delanje vaj doma, saj je zame moje zdravje na prvem mestu. To, da zadeve delujejo, kot bi morale, pa bi morala biti odgovornost sistema; konec koncev plačujemo za zdravstveni sistem, ki bi moral delovati, bolnik pa dobiti, kar mu po ZZZS pripada in za kar se vsak mesec ne odvede malo denarja," še meni. 

Cuzak poudarja, da bi pri takšnih primerih težko govorilo o napaki ali anomaliji. "To je namerno povzročeno. Male kraje, ki se nabirajo, in to vse v škodo nas, pacientov. Korist ima nekdo, ki se je odločil, da bo zaslužil, ker lahko, ker prave kontrole ni," poudarja Cuzak, ki pravi, da na Zvezi pacientov ocenjujejo, da je takšnih primerov veliko. "Še vedno ne govorimo o večini. Obravnav v slovenskem zdravstvu je približno 30 milijonov na leto. Je pa vsaka takšna sporna obravnava kot gnilo jabolko v skladovnici jabolk. Če jabolko predolgo pustimo v skladovnici, vemo, kaj se z ostalimi zgodi. In mi moramo znati to gnilo jabolko odstraniti," je prepričan Cuzak. 

Vsem, ki bi se jim kaj podobnega zgodilo, svetuje, naj se oglasijo. "Oglasijo naj se na kakršen koli način. Pristojnih instanc je veliko, vprašanje je, kdo jih bo zares slišal. Pomembno je, da jih slišimo, na koncu pa jih morajo slišati odločevalci, lahko rečemo celo politika," pravi.

Prijava na ZZZS: 'Opažam, da vas UPK Ljubljana res vleče za nos'

Čeprav v prvih dveh primerih napačnega obračunavanja storitev pacientke niso prijavile, pa je nenavadno dogajanje prijavil 25-letnik iz Ljubljane. "Opažam, da vas UPK Ljubljana res vleče za nos s stroški. Obiski pri njih trajajo približno sedem minut, večinoma samo povem, kaj je novega v času od zadnjega obiska (ki so na dva meseca), in po potrebi napiše kakšen recept," je začel z razlago v sporočilu, ki ga je poslal na ZZZS. 

"Ko pa gledam ta seznam (op. a. opravljenih storitev na spletni strani moj.zzzs.si), pa opažam, da napišejo, da so opravili neke drage storitve, ki jih nisem bil deležen, samo zato, da ustanova služi na vaš račun. Nobenih vedenjskih psihoterapij ni bilo, kakšnih sprostitvenih tehnik in drugih dragih storitev, ki se jih v tako kratkem času, kot je moj obisk, niti ne da izvesti," je zapisal. 

Na ZZZS so se mu zahvalili in mu zagotovili, da bodo pri izvajalcu izvedli "finančno medicinski nadzor, v sklopu katerega nadzorni zdravnik z vpogledom v medicinsko dokumentacijo skladno z zakonskimi pooblastili preveri, ali imajo vse zaračunane storitve ZZZS-ju verodostojne zapise, izvide in druga dokazila v medicinski dokumentaciji". Dodali so, da mu bodo zagotovili tudi anonimnost, in sicer tako, da bodo nadzorniki pregledali 40 obračunov različnih zavarovanih oseb, med katere bodo vključili tudi njegov primer. 

Prijavo je podal že v začetku letošnjega leta, šest mesecev kasneje, ko ga je zanimalo, kaj je Zavarovalnica ugotovila, pa so mu sporočili, da je bil njegov predlog sprejet, a da nadzor še ni bil opravljen. "Bo pa zanesljivo v naslednjih tednih/mesecih v 2024," so zapisali in pojasnili, da "na dinamiko in izbor izvajalcev ter kdaj bo opravljen nadzor pri katerem od pribl. 1700 izvajalcev v RS, nimamo neposrednega vpliva, saj so odvisni od plana dela in kapacitet nadzornih zdravnikov".

Kako se obračunavajo storitve iz obveznega zdravstvenega zavarovanja?

Da bi razumeli, kako je sploh mogoče, da bi zdravnik obračunal več storitev, kot jih je dejansko opravil, moramo najprej razumeti, kako zdravniki zavodu za zdravstveno zavarovanje (ZZZS) sploh obračunavajo storitve.

Po tem, ko zdravnik opravi storitev, izvid in opis opravljene storitve praviloma zabeleži ali narekuje v diktafon, vsebino pa nato v računalnik zabeleži administrativno osebje (torej ne zdravnik), ki je zato tudi vključeno v modele plačevanja kot del tima v večini zdravstvenih dejavnosti. Tega, da bi se moralo storitev zabeležiti takoj po tem, ko je bila opravljena, ZZZS ne zahteva. Določa le, v kakšnih časovnih obdobjih je izvajalec dolžan posredovati obračunske dokumente na ZZZS. "Praviloma je to do 10. dne v mesecu za pretekli mesec," odgovarjajo na ZZZS. 

Ob tem so poudarili, da so pravila beleženja v različnih zdravstvenih dejavnostih zelo različna, saj je tudi pri beleženju treba upoštevati specifike vsake posamezne zdravstvene dejavnosti. Izpostavili so, da posploševanje torej ni mogoče. 

Ne le javni zavodi, tudi koncesionarji morajo seveda na ZZZS poslati mesečni obračun. Enoten informacijski sistem za izvajalce dejavnosti sicer ne obstaja. "Izvajalci jih morajo beležiti v svojem informacijskem sistemu. Ob koncu meseca jih morajo, urejene po dokumentih obračuna, v elektronski obliki posredovati ZZZS-ju za vsak mesec posebej," razlagajo na ZZZS in dodajajo, da obračunov in računov v fizični obliki ni mogoče oddati. 

Ker poročilo o izvedenih storitvah na strani izvajalca zdravstvenih storitev pripravi več oseb (zdravnik posameznik neposredno ne poroča ZZZS-ju, temveč npr. UKC LJ za vse svoje klinike in zdravnike pripravi 1 poročilo za 1 mesec), na ZZZS ocenjujejo, da zlorab pri obračunavanju storitev ni veliko in so lahko tveganja zanje večja pri manjših izvajalcih ali zasebnikih s koncesijo, ki delujejo kot s. p. ali manjši d. o. o. 

Avtomatske in ročne kontrole, nato še nadzori

Izvajalci posredujejo ZZZS-ju mesečna poročila o obsegu opravljenih storitev, na podlagi katerih jim ZZZS prizna plačilo v obliki treh avansov v posameznem mesecu. Na vsake tri mesece se izvede obdobni obračun (plačila se uskladijo z obsegom opravljenega programa) ter končni letni obračun do februarja za preteklo poslovno leto. 

Podatke, ki jih izvajalci posredujejo, ZZZS nadzoruje najprej z avtomatskimi kontrolami, nato z ročnimi kontrolami, naknadno pa še z nadzori. Kot pojasnjujejo na ZZZS, svoje nadzore izvajajo redno in sistematično ciljno glede na interne analize, pa tudi na podlagi prijav. 

Lani z nadzori ugotovili več nepravilnosti, 'prihranili' več kot 2,3 milijona evrov

Zgolj zaradi napačno obračunanih storitev ali v nadzorih nepriznanih obračunov storitev je ZZZS v letu 2023 zmanjšal svoje pogodbene obveznosti za 2.332.929,26 evra in zahteval vračilo finančne škode v vrednosti 53.820,54 evra. 

V letu 2023 je ZZZS sicer izvedel skupno 658 nadzorov nad izvajanjem pogodb, je pa pravilnost obračunanih storitev spremljal tudi v primerih, ko ni potreben pregled zdravstvene dokumentacije. Med drugim so torej pregledovali tudi prisotnost zdravnika v ordinaciji, pravilnost obračuna v breme ZZZS in podvojenost obračunov.

"Na podlagi opravljenih nadzorov je ZZZS zmanjšal svoje obveznosti do izvajalcev v letu 2023 za 2.674.706 evrov, izvajalcem pa je izrekel 9350 evrov pogodbenih kazni," pravijo na ZZZS. Kot že omenjeno vse obračunske dokumente izvajalcev ZZZS predhodno prekontrolira z 800 avtomatskimi kontrolami, s sprotnimi in naknadnimi ciljanimi kontrolami pa je ZZZS zmanjšal svoje obveznosti do izvajalcev v letu 2023 še za dodatnih 3.346.622 evrov. 

Kljub temu pa je omenjeni "prihranek" le kaplja v morju, saj ima sicer ZZZS zgolj mesečno malo manj kot 300 milijonov evrov odhodkov. V primerjavi s 3,5 milijardami evrov, ki jih ZZZS porabi letno, je omenjenih nekaj čez 8 milijonov skoraj zanemarljivih. 

Kaj pa kazni?

Na ZZZS so opozorili še, da so bile pogodbene kazni z vladno Uredbo v letu 2023 ukinjene, ZZZS pa je na podlagi iste uredbe postal prekrškovni urgan in torej globe izreka v skladu s kazenskimi določili Uredbe 2024. 

Na podlagi nove ureditve je ZZZS do sredine aprila skupno v 15 prekrškovnih postopkih izrekel globe za pravne osebe v višini 20.000 evrov, za odgovorne osebe pravne osebe 5.000 evrov, za kršitelja, ki samostojno opravlja dejavnost (zasebnik) 1.200 evrov in za samostojnega podjetnika posameznika 4.200 evrov. Najvišja izrečena globa je znašala 4.200 evrov za pravno osebo oz. za samostojnega podjetnika posameznika, najvišja globa za odgovorno osebo pa 1.050 evrov. Poleg glob je potrebno plačati tudi sodno takso za delo prekrškovnega organa, ki je za posamezen postopek znašala od 40 evrov do 420 evrov, so razložili. 

Ponovili so, da za dokazano neupravičeno zaračunane storitve ZZZS zahteva refundacijo plačila. Če so izpolnjeni pogoji, lahko izreče tudi globo. "Pojasnjujemo, da ZZZS v okviru svojih nadzorov lahko preverja le, ali je storitev, za katero je zahtevano plačilo, zabeležena v medicinski dokumentaciji, bila izvedena in obračunana pravilno. Za strokovni nadzor nad delom zdravnika je pristojna Zdravniška zbornica Slovenije," pravijo. 

Cuzak: 'Danes so postopki velikokrat žal izvedeni zato, da operejo čast nekoga'

"Pristojni organi imajo vzpostavljene postopke, vendar postopki ne dosežejo svojega namena, ker je izjemno pomembno, na kakšen način jih izvedemo. Če postopke izvedemo s tistim namenom, s katerim so bili napisani, potem bi seveda stvari delovale. Ampak danes so postopki velikokrat žal izvedeni zato, da operejo čast nekoga. In pri tem smo na izgubi na koncu vsi, ker živimo v slabši družbi," je povedal.

Poudaril je, da se takšne kršitve seveda ne zgodijo vsem. "Večini se to seveda ne zgodi, vendar tistim, ki se jim zgodi, pa ni prav, da se zgodi, ker so v poziciji šibkega in se ne znajo izviti iz takšnega primeža," je poudaril.  

Cuzak pravi, da se da pri vsaki od ustanov oz. pri vsaki skupini izpostaviti določene anomalije. "Ko se isti ljudje srečujejo v več različnih postopkih. Ne gre zato, ali govorimo o zdravstveni inšpekciji ali kateri drugi. Velikokrat se oblikuje nek odnos, ta ostrina, ki bi morala biti prisotna zato, da ščitimo tiste, ki niso vključeni, pa izgine. Ko stvari postanejo preveč domače, se pojavi prostor zato, da se nekdo na nek način opravičuje pred samim seboj, pred svojimi kolegi in kar naenkrat se zdi, da to ni več naš problem," je pojasnil. 

"V nekaterih primerih smo pacientom svetovali, naj se naredi tudi kazenska ovadba. Svetovali, naj se sproži postopek pri zdravstvenem inšpektoratu. Zdravstveni inšpektorat je po naših izkušnjah brez zob. V resnici gre za skupino ljudi, ki se dobro poznajo z zdravniki in ne upajo malo bolj resno ugrizniti. Osnovna motivacija je žal služba, ne pa dobrobit. Če pa že, pa pravila beremo skozi črke in ne skozi namen. Namen je pa to, kaj je prav, in vsak od nas ve, kaj je prav," pravi Cuzak.

Zdravstveni inšpektorat: To ne sodi v našo pristojnost

Na zdravstvenem inšpektoratu, ki deluje pod okriljem ministrstva za zdravje medtem v odgovoru na naša vprašanja citirajo Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ), ki določa, da nadzor nad izpolnjevanjem pogodb z izvajalci zdravstvenih storitev, nadzor nad izdajanjem in zaračunavanjem zdravil in medicinskih pripomočkov ter nad načini in postopki uresničevanja zdravstvenega zavarovanja izvaja ZZZS. 

"Če pooblaščeni nadzorni zdravniki ali farmacevti zavoda pri nadzorih ugotovijo strokovne ali druge napake pri delu izvajalcev zdravstvenih storitev ali nezakonitosti dela, mora zavod o nepravilnostih v 15 dneh obvestiti ministrstvo, pristojno za zdravje, oziroma v primeru strokovnih napak pristojno zbornico," so zapisali in nas preusmerili na ZZZS. 

ZZZS: Pogrešamo nadzore s strani Zdravniške zbornice in ministrstva in višje kazni

"Lahko potrdimo, da nadzora v zdravstvu ni nikoli dovolj, saj predvsem pogrešamo izvajanje več strokovnih in upravnih nadzorov s strani Zdravniške zbornice Slovenije in ministrstva za zdravje," medtem pravijo na ZZZS, kjer sicer ocenjujejo, da je nadzorov z njihove strani ustrezno dovolj. "Z več kadrovskimi viri, predvsem z več nadzornimi zdravniki v ZZZS, ki jih ni mogoče dobiti, bi bili nadzori ZZZS lahko še obsežnejši. Vsekakor je nadzorov ZZZS neprimerno več kot nadzorov, ki jih izvedejo inšpekcije, in strokovnih nadzorov, ki jih izvajajo pristojne zbornice. Kot že rečeno, pa imajo pomembno vlogo tudi dovolj visoke globe, ki izvajalce same po sebi odvračajo od nepravilnosti," so prepričani. 

Za nadzore ZZZS (pravilnost obračuna in kršitve pravic zavarovancev) pa je po njihovem mnenju predvsem pomembno, da bi bile kazni zoper kršitelje dovolj visoke, da bi bile za izvajalce odvračalne. "Menimo, da je zato potrebno globe iz vladne uredbe uzakoniti v ZZVZZ ter tako omogočiti ZZZS-ju, da jih v hitrem postopku izreka v razponu od najnižje do najvišje globe tako zoper pravno osebo kot tudi zoper odgovorno osebo," pravijo. 

Zdravniška zbornica s primeri ni seznanjena

Zdravniška zbornica Slovenije prijav tovrstnih primerov nima zabeleženih, sicer pa glede tega tudi ne vodijo posebne evidence. "V kolikor bomo prejeli prijavo takšnega primera, jo bodo obravnavali organi zbornice," so odgovorili na naša vprašanja in nas preusmerili na ZZZS. 

"Dodajamo, da Zbornica ne podpira nezakonitih praks, ne moremo pa komentirati hipotetičnih primerov oziroma primerov, v katerih nadzorni postopki niso zaključeni in torej še niso ustrezno raziskani," so še zapisali. 

Pojasnili so, da Zakon o zdravstveni dejavnosti kot možen ukrep v nadzorih predvideva, da se predlaga izvedba drugega nadzora. "Kdo je lahko nadzornik v postopku nadzora nad izpolnjevanjem pogodbenih obveznosti izvajalcev, je določeno v Pravilniku o nadzoru nad izvajalci zdravstvenih storitev, ki ga sprejme ZZZS. Pravilnik med drugim določa, da lahko zdravstveni pregled zavarovane osebe, v okviru svojih kompetenc opravi le nadzornik, ki je zdravstveni delavec (zdravnik, zobozdravnik, magister farmacije, diplomirana medicinska sestra)," so pojasnili. 

Nas pa je zanimalo, ali se jim zdi primerno, da nadzore nad domnevnimi kršitvami izvajajo t. i. nadzorni zdravniki, glede na to, da se zdravniki med sabo načeloma poznajo. "Na strokovno-medicinska vprašanja, ki se zastavijo v nadzorih, lahko odgovarjajo zgolj zdravniki z ustrezno strokovno usposobljenostjo. Sporno bi bilo, če bi se s temi zadevami seznanjale tretje osebe, ki nimajo strokovnega znanja, da bi lahko podale ustrezno strokovno stališče," so razložili in dodali, da se morajo morebitni konflikti interesov reševati s pravili o izločanju, "ki so različno urejena po različnih predpisih, ki urejajo te postopke".

Ministrstvo: Takšno početje je nesprejemljivo in krši etična načela

Z določenimi primeri, kjer se poroča o nepravilnostih pri obračunavanju zdravstvenih storitev, so seznanjeni tudi na ministrstvu za zdravje, so potrdili in dodali, da so informacije večinoma pridobili prek pritožb pacientov, ZZZS-ja in drugih nadzornih organov. "Takšno početje je nesprejemljivo in krši etična načela ter zakonske obveznosti zdravstvenih delavcev. Primeri, kjer so obračunane storitve, ki niso bile izvedene, predstavljajo zlorabo zaupanja pacientov in zdravstvenega sistema," pravijo. 

Povedali so, da trenutni sistem temelji na kombinaciji notranjih nadzorov v zdravstvenih ustanovah, nadzorov ZZZS ter nadzorov Zdravniške zbornice in da ZZZS lahko izvajalcem izreče tudi pogodbeno kazen. "Ljudem svetujemo, naj se najprej obrnejo na svojega osebnega zdravnika in zdravstveno ustanovo, kjer je prišlo do nepravilnosti. Če ne dobijo zadovoljivega odgovora, naj vložijo prijavo pri ZZZS in obvestijo Zdravniško zbornico," so svetovali. 

Tudi nanje smo naslovili vprašanja glede tega, da nadzore nad domnevnimi kršitvami izvajajo t. i. nadzorni zdravniki – zanimalo nas je, ali se jim zdi to etično, glede na to, da se zdravniki načeloma med sabo poznajo. Na vprašanje niso odgovorili. 

Glede na to, da Zdravniška zbornica podatkov o primerih kršitev nima, nas je zanimalo, če na ministrstvu razmišljajo o bolj usklajenem delovanju, da bi do podatkov o kršitvah dostopali vsi trije organi in sodelovali pri nadzorovanju in preprečevanju morebitnih nepravilnosti. A kot kaže, za zdaj o tem ne razmišljajo, saj na vprašanje niso odgovorili, zapisali so le, da si ministrstvo "stalno prizadeva, da se napačno obračunavanje, kot tudi ostale nepravilnosti pri izvajanju zdravstvenih storitev v največji možni meri odpravijo", čeprav niso pojasnili kako.