Obsežno operirali bolnika, ki raka prostate ni imel. Inštitut prevzema odgovornost

Po tem, ko smo poročali o bolniku, ki so mu zaradi zamenjave tkiv operirali želodec, na dan prihaja še ena podobna zgodba. Kot poroča MMC, so na Inštitutu za patologijo Medicinske fakultete bolniku zaradi suma na rak prostate vzeli vzorec tkiva, na podlagi katerega so postavili diagnozo raka. Po preverjanju pa so nato ugotovili, da je prišlo do napake pri procesiranju vzorca in posledično do postavitve napačne diagnoze raka pri bolniku. 

Na osnovi tega, torej napačnega patološkega izvida, kliničnih okoliščin in slikovnih izvidov, so v UKC Ljubljana izvedli kirurški poseg, ki pa je bil obsežnejši, kakor bi bil v primeru negativnega patohistološkega izvida. Na UKC Ljubljana so za MMC povedali še, da bi bil tudi sicer pri pacientu indiciran operativni poseg, in dodali, da je pacient po operaciji okreval v skladu s pričakovanji. 

Kako je do napake sploh prišlo?

Tudi o tem je spregovoril predstojnik Inštituta za patologijo, prof. dr. Jože Pižem, ki je pojasnil kronologijo dogodkov in okoliščine primera zamenjave vzorcev. 24. avgusta so na Inštitut prejeli vzorec kirurško odstranjene prostate. Prostato so odstranili zaradi diagnoze raka, ki so jo sicer postavili na patološkem inštitutu. Vendar pa patologinja v odstranjeni prostati ni ugotovila raka, zato se je odločila pregledati predhodne vzorce biopsije prostate.

Patologinja je ugotovila, da je bil rak v vzorcih, odvzetih 25. maja lani, prisoten le v enem od 12 koščkov tkiva. "Posumila je na zamenjavo, zato je pregledala vse vzorce biopsij, ki so jih tistega dne prejeli na inštitutu za patologijo," je povedal Pižem. Tako je ugotovila, da se vzorec ujema s tkivom drugega pacienta.

Kot je dejal Pižem, so urologe s kliničnega centra, kirurga, ki je opravil operacijo, in predstojnika kliničnega oddelka za urologijo nemudoma obvestili o zamenjavi, na inštitutu za sodno medicino, pa so izvedli tudi dodatni pregled. Ta je potrdil zamenjavo dveh vzorcev. "Posledica je, da je bila pri pacientu odstranjena prostata na bolj obsežen način, kot bi bila sicer," je dejal.

Na Inštitutu za patologijo s pacientom niso bili v stiku, kot je pojasnil Pižem, so vso komunikacijo prevzeli urologi s kliničnega centra. "O pacientu osebno ne morem govoriti, saj ga ne poznamo. Kot so nam zagotovili na kliničnem centru, pa pacient dobro okreva in se dobro počuti," je dejal. Vse to jih sicer, kot je priznal tudi Pižem, ne odveže napake, za katero se pacientu in javnosti iskreno opravičujejo.

"Zavedam se teže in odgovornosti za te dogodke. Storili smo vse, da se kaj takšnega ne bi več zgodilo oz. da bi to možnost čim bolj zmanjšali. Prizadevali si bomo, da bomo naše delo še naprej opravljali vestno in odgovorno in dobro," je zagotovil na tiskovni konferenci.

'V celoti prevzemamo odgovornost za napako'

Z urologi so izvedli tudi uskladitveni varnostni sestanek, na katerem so, kot je povedal, na Inštitutu za patologijo v celoti in v popolnosti prevzeli odgovornost za napako, naredili popravek izvida, na katerem jasno piše, da je prišlo do zamenjave vzorcev in napake pri izvidu ter da pacient nima raka.

"Sprejeli smo tudi več ukrepov, da se morebitne podobne napake, ne bi več zgodile. Ukrepe smo uskladili tudi z urologi," je dejal ter pojasnil ,da je eden od ukrepov tudi, da že v urološki ambulanti, kjer odvzamejo biopsijo prostate, na sprednjo stran vsake kasete z vzorcem napišejo priimek pacienta. Tudi na inštitutu nato v laboratoriju ponatisnejo njihove lastne kasete ter nato slikajo originalne in njihove kasete. "S tem preprečimo in fotodokumentiramo vsako sled vsakega koraka v našem laboratoriju," je dodal.

Poleg tega da prevzemamo odgovornost za napako, prevzemamo tudi morebitno odškodninsko odgovornost. "O morebitnih zahtevkih za odškodnino nimamo informacij," je dodal.

Ministrstvu napake niso javili, kaj je razlog?

Državni sekretar na ministrstvu za zdravje Marjan Pintar je dejal, da se napake pri zdravljenju dogajajo v vseh sistemih, da pa je pomembno, da se napake pravočasno prijavijo, da se primeri analizirajo in da do napak prihaja čim redkeje. Prav slednje pa da naslavljajo tudi z zakonom o kakovosti v zdravstvu, ki je trenutno v pripravi. Letno prejmejo prijavo do treh takšnih napak. Sam sicer meni, da je tovrstnih napak več, a da se ne prijavijo. 

V luči nedavnega dogodka odstranitve želodca napačnemu pacientu in tokratne napake v zdravstvu se sicer med prebivalstvom pojavlja vse več skrbi. Vendar pa sam meni, da te niso potrebne. "V Sloveniji imamo kakovosten zdravstveni sistem. Kar naslavljamo v zakonu, ki ga pripravljamo, pa bo stanje le še izboljšalo," dodaja.

Kot je dejal na novinarski konferenci, o napaki urad za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu ni bil obveščen, kljub temu da bi ga moral izvajalec obvestiti v roku do 48 ur po dogodku. Danes je govoril s predstojnikom inštituta za patologijo, prosil ga je predvsem za pojasnila o obveščanju o napaki.

"Nismo vedeli, da moramo kot izvajalec diagnostike na področju patologije, takšen incident javiti ministrstvu za zdravje. Za to se bomo ministrstvu opravičili in sprejeli vse potrebne ukrepe, ki nam jih bodo s strani ministrstva naložili. Menili smo, da kot diagnostični laboratorij, nismo dolžni o tem poročati ministrstvu," je pojasnil Pižem.

Bodo uvedli nadzor?

Kot je dejal Pintar, odločitve o uvedbi morebitnega nadzora na ministrstvu za zdaj še ne morejo sprejeti. Nimajo namreč še vseh relevantnih informacij. "Če bodo okoliščine primera pojasnjene dovolj jasno, morda nadzor sploh ne bo potreben," je še dejal.

Pa bi moral UKC javnost obvestiti tudi o tem primeru? Na ministrstvu za zdravje so za MMC pojasnili, da v tem primeru protokol ne predvideva takojšnjega obveščanja javnosti, a da je prav, da je javnost vseeno obveščena in seznanjena z anonimiziranim poročilom po opravljeni analizi.