Vrh ledene gore: bolniki z rakom brez diagnoze. Zakaj ne morete do zdravnika?

"Vodja laboratorija me sprašuje, kaj se je zgodilo z novimi primeri akutne levkemije, saj jih že dva meseca ni. Kje so? Ali bolnik ni šel, prišel do zdravnika ali pa se je potem nekje ustavilo," pravi zdravnik Samo Zver. Dejstvo je – zadnjih nekaj mesecev je slovensko zdravstvo ujetnik covid-19. Posledično pa tudi bolniki. Kakšna bo cena, bo šele vidno. A težava ni le covid-19, še večja je kadrovska podhranjenost. Bo covid-19 v tem smislu morda prinesel celo rešitev?

Število onkoloških diagnoz se je aprila zmanjšalo za več kot tretjino. Organizacije, ki združujejo bolnike, opozarjajo – onkološki bolniki ne smejo biti kolateralna škoda ukrepov za zajezitev covid-19. 

Številne težave se začnejo na primarni ravni – bolniki torej v obravnavo sploh ne vstopijo. Razlogov, zakaj je tako, pa ni malo, so opozorili na današnji konferenci ONKO-NET, kamor so povezane organizacije bolnikov z rakom. 

Zakaj ne morete do zdravnika? Po navadi ne zato, ker je ta lenoba in vas ignorira ...

Zdravniki vse bolj postajajo tarča upravičeno jeznih bolnikov, ki z njimi tedne ne morejo vstopit v stik. Razmere gredo tako daleč, da je veliko pacientov prepričanih, da družinski zdravniki v koronskih časih delajo manj ali izkoriščajo sistem, saj "toliko korona bolnikov pa spet ni, da bi ti počrpali vse kapacitete". Žal pa gre za kompleksen problem, pravi prof. dr. Danica Rotar Pavlič, predsednica Upravnega odbora Združenja zdravnikov družinske medicine.  

Kot je dejala, se je v koronskih časih njihovo delo sicer spremenilo, so pa ambulante odprte. Je pa covid-19 obremenil družinske zdravnike, ki so s svojim delom veliko časa prihranili sekundarni ravni. Glavna težava pa – kadrovska podhranjenost. "Pri nas se vedno manj mladih odloča za družinsko medicino. Več kot je objav, kakšna obremenitev je to delo, manj novih družinskih zdravnikov je, obljubljenega uvoza iz tujine pa ni. Ambulante se praznijo, zdravniki starajo," pravi Rotar Pavličeva. 

Druga težava, ki jo izpostavlja – reševali so težave sekundarne zdravstvene ravni. "Ko je ta odpovedala preglede, so se pacienti zatekli k nam. Imeli smo primer, ko specialist pred pregledom pacientke zahteva ultrazvok, ta pa ne more do ultrazvoka, ker je čakalna doba dolga in je pregled tudi z napotnico zelo hitro mogoč šele sredi oktobra. Obupano kliče k nam vsak teden in sprašuje, kaj storiti. S tem se seveda zasedajo telefonske linije. Ko potem sekundarna raven postavlja nove datume, zahtevajo nove laboratorijske preglede, ki pomenijo dodatno delo. Predolgo se čaka odgovore komisij, zato ljudje kličejo nas, spet so linije zasedene," nadaljuje strokovnjakinja.

Težav tukaj ni konec. "Med epidemijo se je povečalo število poškodb, ki pa jih seveda vse oskrbimo. Ljudje so nervozni, poškodujejo se doma, v službah, v prometnih nesrečah." "Prav tako imamo vse več težav zaradi nepravilnega jemanja zdravil, ljudje so namreč začeli 'po svoje' jemati zdravila. Ne pozabimo niti na dementne osebe, ki vseeno prihajajo, trkajo na vrata."

Niti na poslabšanje mentalnega zdravja ljudi. "Tega je bilo veliko, tudi poslabšanja shizofrenij. Ljudem so se v glavah zbudile prikazni, halucinacije, občutek, da jih nadzirajo."

Svoje prispeva še neodgovornost – tudi svojcev hudo bolnih pacientov: "Pri onkoloških bolnikih bi še posebej izpostavila, naj svojci maksimalno upoštevajo zaščitne ukrepe. Žalostno je, ko prideš na hišni obisk 'skoraj v skafandru', svojci se pa odpravljajo na zabave in recimo v Dalmacijo. Ko to vidiš, si kot zdravnik nesrečen, ker veliko vlagaš v to, da oboleli ne trpi, bližnji pa potem želijo še koronabris, ker so bili 'tam in tam'. Če imate v družini ranljivo osebo s težko boleznijo, bodite bolj previdni. Tudi koronabrise naročamo in kličemo, in to jemlje čas." 

Zdravstvo tudi upa na razbremenitev v smislu administracije in nekaterih postopkov, vezanih na ZZZS, saj bi to pomenilo, da se lahko medicinske sestre – namesto z administracijo – ukvarjajo s svojo primarno dejavnostjo. 

V pogovoru z medicinsko sestro ali zdravnikom natančno definirajte svoje težave, najhujši simptomi in strahovi morajo biti v prvem stavku

Zdravnica pa ima za vse tudi zelo konkreten nasvet, kaj storiti, da boste kljub vsem težavam vseeno deležni obravnave: "Pozvala bi ljudi, ki mislijo, da imajo težjo bolezen, naj to povedo v prvem stavku. Imela sem pacientko, ki je imela zatrdlino in je to povedala na koncu. Pogosto se zgodi, da ljudje ob prvem stiku naštejejo manj pomembne težave in to pogojuje tudi določen datum obravnave. Biti zdravnik v tem času je umetnost, največji izziv pa je pravilna selekcija." Zato je zelo pomembno, da k tej pravilni selekciji prispevamo pacienti sami. 

Bolniki, ki sumijo, da se v njihovem telesu dogaja nekaj nevarnega in ne pridejo do zdravnika, se pogosto obračajo na organizacije, ki združujejo različne bolnike, pravi predsednica ONKO-NET Kristina Modic. "Tarnajo, da je dostop do družinskih zdravnikov še vedno onemogočen, da jih je bilo v času dopustov sploh nemogoče priklicati, s tem pa je otežen dostop do nadaljnje diagnostike." Če so se bolniki sprva, ko je izbruhnil covid-19, še bali po pomoč, zdaj ni več tako, pomoč iščejo, predvsem od maja: "Ampak pravijo, da jih medicinske sestre ne spustijo do zdravnika, da ne dobijo odgovora na elektronsko pošto ali samo generiran odgovor. Najhuje je za starejše, ki se v svetu elektronske komunikacije ne znajdejo." 

Če smrti zaradi covid-19 preštevamo zdaj, bodo posledice neobravnave v tem času vidne šele v prihodnosti: "Odgovorne pozivamo, da bolnikom omogočijo dostop do zdravstvenih storitev, ne more biti vse podrejeno covid-19, diagnostiko je treba peljati naprej. Prav tako pa naj ljudje, ko opazijo simptome, iščejo pomoč. Zgodaj odkrita bolezen je lažje obvladljiva, zdravljenje je manj naporno, prognoza je običajno boljša, tudi za zdravstveno blagajno je vse skupaj cenejše." Ali povedano drugače – samo zato, ker telefon vašega zdravnika sprva zvoni v prazno – ne odnehajte. Kličite, pišite elektronska sporočila, kjer pa naj bodo jasno zapisani simptomi, saj nejasna sporočila otežujejo komunikacijo, podaljšujejo čas do odgovora in pomenijo dodatno delo za zdravstvene delavce. 

Zamude v diagnostiki in obravnavi so nevarne. Nekateri so nad zdravstvom že obupali

Samo Zver, predstojnik kliničnega oddelka za hematologijo, opozarja – "covid-19 je "bolezen za zraven", ne "nadbolezen". "To pomeni, da mora zdravstvo delovati kot doslej, to je samo dodatna stvar.  Pri nas je tudi v prvih tednih potekala 80-odstotna dejavnost, nismo se pustili ustaviti, delamo pa seveda še dodatne kontrole, ker med naše bolnike covid-19 res ne sme priti."

Zver poudarja, kako pomembno je, da ne obstoji stik med bolnikom in zdravnikom: "Če bolnika 'odrežeš' od zdravnika, to ni dobro. Zdravnik ima zato služben telefon, ki je v njegovem žepu, ne nekje v pisarni, in ga lahko bolnik pokliče, saj na ta način čuti tudi varnost, in to deluje."

Ga pa skrbi, kako bo delovala organizacija dela, ko se bo začela sezona gripe in prehladov. "Kaj bo, ko bo naše osebje, ki ima majhne otroke, imelo v družini bolnike, kako bomo zagotavljali ekipo za oskrbno bolnikov. Medicina pač ni zdravnik, ampak ekipa s čistilko vred. Tudi – kaj bo s karantenami, delom od doma, s plačilom … To za seboj potegne tudi finančna vprašanja.  Nejasnosti je preveč. Gripa običajno pride konec oktobra, poskrbeti moramo, da takrat ne bomo goli in bosi." 

A dejstvo je, da nam covid-19 na več ravneh ustavlja medicino, opozarja: "Ko se je zapletlo, smo domov poslali študente, ki bodo čez nekaj mesecev zdravniki, zaklenili smo medicinsko fakulteto. Ali bomo – če bo vojna, zaklenili obrambno ministrstvo? Dajmo se organizirati! Stoji tudi razvoj novih metod. Kot terciarna ustanova imamo tri nivoje dela – obravnavo bolnika ter pedagoško in raziskovalno. Slednji dejavnosti stojita. To je veliko večja nevarnost, kot si predstavljamo." 

Zamude pa ga skrbijo: "Ko pride bolnik do nas, nas pogosto vpraša, koliko odstotkov možnosti imam, koliko časa še imam. Vsi ti izračuni so narejeni na optimalno obravnavo. Zdaj tega ne vemo, situacija torej ni dobra. Krvne bolezni recimo hitro napredujejo. Vodja laboratorija me je ravno opozorila – kje imate nove akutne levkemije, že dva meseca jih ni. Kje so? Ali bolnik ni šel, prišel do zdravnika ali se je nekaj ustavilo." 

Da lahko komunikacija preko tehnologije nadomesti "živo" obravnavo, pa dvomi: "Če bolnika ne vidiš, se boš večinoma odločal solidno, ne pa vedno. S tem se ne smemo zadovoljiti. Slabe stvari se hitro učimo in to bi lahko postalo praksa, kar pa ne sme postati."  

Kot tudi ne gre, da zgolj (ne)vztrajnost bolnikov postane merilo obravnave, saj ljudje svoja stanja različno zaznavamo. Tako bo morda nekdo z manj nevarno diagnozo zelo vztrajen pri iskanju pomoči, oseba s stanjem, ki ogroža življenje, pa ne. Kar sicer že opažajo. 

"Očitno so nekateri obupali nad zdravstvom, imamo več nenadnih srčnih smrti, v obravnavo prihajajo ljudje, ki so imeli bolečino več dni," pravi Rotar Pavličeva. 

Zamude v presejalnih programih bodo odpravljene

Onkološka dejavnost pri nas sicer ni obstala, kar se je zgodilo v nekaterih drugih državah. Je pa torej veliko težav z vstopom bolnikov v sistem zdravljenja, kar je poudarila tudi Irena Oblak, strokovna direktorica Onkološkega inštituta Ljubljana: "Posledice nediagnostike, nezdravljenja rakavih so lahko hujše od covida".

Kaj se dogaja na tem področju, so redno spremljali: "Marca in aprila so napotitve in potrditve rakave bolezni padle za več kot tretjino, je bilo pa že v maju napotitev spet več. Pri nas smo v času epidemije ustavili samo sledenje bolnikov po zaključenem zdravljenju in program Dora, ki pa je maja spet začel delovanje, najprej na Onkološkem inštitutu, potem drugod, deluje pa dobro, ženske se odzivajo. Planiramo, da bi zamude zaradi ustavitve Dore odpravili do konca leta, kar zadeva kontrolne preglede, pa smo jih nadoknadili z delovnimi sobotami in podaljševanjem delovnega časa."

Če najdejo zdravnike za popoldansko ambulanto, pa manjka administratorjev

Na oddelku za gastroenterologijo ljubljanskega UKC so hospitalizacije ves ta čas tekle skoraj nemoteno, na leto imajo tam okoli 1.800 hospitalizacij. Kar pa ne pomeni, da je bilo tako s celotnim spektrom obravnave, pravi prof. dr. Borut Štabuc – predstojnik oddelka. "Na leto opravimo okoli 30.000 ambulantnih pregledov, polovica je endoskopska in okoli 70 odstotkov je namenjenih temu, da potrdimo, ali gre za raka ali ne. Problem je bil pri gastroskopijah, ki so bile v tem času veliko tveganje, izpad je bil tudi zaradi zaščitne opreme. Pa tudi pri kolonoskopijah, kjer so bile čakalne dobe nedopustno dolge. V gastroenterološki ambulanti smo imeli od marca do prvega junija  4.500 obravnav manj."

 Da bi rešili težave, so uvedli popoldansko ambulanto, za reševanje vprašanja endoskopskih pregledov pa predlagajo razporejanje med druge ponudnike po državi. So se pa v primeru popoldanske obravnave pojavile težave z administrativnim osebjem. 

Pa tudi z vrsto napotnic: "Od primara potrebujemo napotnico, kjer naj bo nujnost podkrepljena. Zdaj se nam dogaja to, da se je število nujnih napotnic povečalo za trikrat, napotitev kot 'hitro' skoraj nimamo več. S tem avtomatično presegamo dopustne čakalne dobe in potem je treba narediti triažo napotnic. Če bo nujnost napotnic podkrepljena, se bomo lažje odločili."

Novega zaprtja zdravstva si ne moremo privoščiti. Zato – spoštujte ukrepe!

Zaradi covid-19 druge bolezni niso izginile – pa je opozorila državna sekretarka na ministrstvu za zdravje Tina Bregant, ki jo številke (ne)obravnave skrbijo. "Covid-19 smo v prvem valu dobro obvladali, kje je primar dobro delal. Ampak naš sistem je kadrovsko in finančno podhranjen in v naslednji fazi bi moral samoiniciativnost zdravnikov  nadomestiti sistem. Upam, da bo covid ljudi naučil, da je delo v zdravstvu in sociali pomembno, da bomo dobili več kadra, da bodo otroci situacijo videli kot priložnost za kariero. Za to pa potrebujemo spremembo miselnosti."

K temu, da se pozimi naš zdravstveni sistem ne bo spet ustavil, pa lahko največ prispevamo sami, pravi: "Na južni polobli je bilo letos gripe zanemarljivo malo, saj nošenje mask, razkuževanje in umiranje rok zmanjša breme vseh virusov. Upam tudi, da bomo čim prej dobili cepivo in bomo lahko precepili najbolj ranljivo populacijo ali zdravstvene delavce. Prav tako je dobro, da uporabljamo aplikacijo." Ukrepi niso ugodni, ampak moje udobje se konča tam, kjer se začne udobje drugega, opozarja. Kot pravi, si novega zaprtja zdravstva ne moremo privoščiti: "Zdravstvo bo storilo svoje, mora pa čutiti, da ima podporo v ljudeh." 

Informacijska tehnologija kot rešitev

Velik del rešitve vidi v informacijski tehnologiji. "Zdaj sestre v ambulantah ves čas preživijo na telefonih, in to moramo spremeniti."

Ali pa morda na informacijsko tehnologijo stavimo preveč? Kaj naj stori starejša oseba, ki zatipa tvorbo, pa se nihče ne javi na telefon? Bregantova pravi, da je potrebna primerna organizacija dela, da bo poskrbljeno za vse: nekateri so se s tem dobro spopadli, ni težav, ponekod se pa niso. In to je stvar vodstva. Ponekod se dogajajo nesprejemljive stvari, in to je nesprejemljivo tudi s strokovnega vidika. "Vse se začne in konča pri integriteti. Zdravniki, ki so dobro delali prej, delajo dobro tudi zdaj, tisti, ki so sistem izkoriščali prej, ga pa še naprej. "

"Telemedicina je lahko prihodnost za nekatere bolnike, predvsem mlajše, je pa treba določiti, za katero vrsto obravnave je primerna, za katero pa ni. V nekaterih primerih ni varna in treba je postaviti pravila in izobraževati ljudi," je k temu dodala Modičeva. 

Manj denarja v zdravstveni blagajni

Poenostavitve in še več uporabe tehnologije obljubljajo tudi na ZZZS. Marjan Sušelj, generalni direktor ZZZS, opozarja, da je pandemija zdravstvo močno prizadela, da pa se trudijo izpadle obravnave nadoknaditi. Prav tako je to povzročilo težje finančne razmere: "Zavod beleži manj prihodkov, vezani smo na prispevke in matematika se ne bo izšla, treba bo najti dodatne proračunske vire."

Danes so na svoje težave opozorili bolniki z rakom. A vse to je le vrh ledene gore. Bolnikov, ki bi potrebovali tudi diagnoze in obravnavo na drugih področjih, namreč ne manjka.