'Ljudem se predpisuje zdravila, v svojih stiskah pa ostajajo sami'

Julija smo poročali o več primerih pacientov, ki so ugotovili, da so njihovi zdravniki ZZZS-ju obračunali več ali pa celo druge storitve, kot so jih dejansko opravili. Mama dveh otrok nam je povedala, da so strokovnjaki opravili štiri ure terapije, zabeležili pa 30 ur, psihiater je za sedemminutne obravnave 25-letnika obračunal vedenjske psihoterapije in druge tehnike, čeprav te v tako kratkem času niti niso mogle biti izvedene, tretjo sogovornico pa je osebje prosilo, če lahko termin na svojo kartico odstopi drugemu pacientu. Zveza pacientov je potrdila, da poznajo še več podobnih primerov.

Zdaj smo govorili s psihiatrom, ki je pojasnil nekatere anomalije našega zdravstvenega sistema. Naš sogovornik je več let delal v slovenski psihiatrični ustanovi, nato pa se je prav zaradi nevzdržnega sistema, kot ga je opisal, preselil v tujino. Zaradi strahu, da bi se nanj spravili, ker je razkril določene sporne prakse, smo mu omogočili anonimnost in njegovo ime hranimo v uredništvu. 

Pojasnil je, da pacient v roke dobi le kratek izvid z osnovnimi podatki, nima pa direktnega vpogleda v to, kako so njegovi kontakti z zdravnikom točkovani za zavarovalnico in kateri ukrepi so izvedeni. Kot smo že poročali, pacienti sicer lahko do podatkov o tem, katere storitve je zanj plačala ZZZS, pridejo prek portala moj.zzzs.si.

Naš sogovornik pravi, da je bilo vpisovanje dodatnih ali drugih storitev v slovenskem zdravstvenem sistemu pogosto dogajanje. "Tega ne počnejo ravno vsi zdravniki, predvsem tisti, ki imajo pomanjkanje etike. To se kaže tako, da so se ti isti zdravniki dogovorili s pacienti, ki so bili v dolgotrajni obravnavi, da če gredo mimo klinike, prinesejo kartico in se v resnici samo registrirajo," pravi. 

"Druga stvar je pa to, da npr. zdravnik napiše pacientu le za en mesec zdravil, tako mora pacient poklicati za zdravila, ko mu jih zmanjka, psihiater pa lahko dopiše še razbremenilni pogovor, čeprav ga ni bilo. Ali pa pacient prihaja z nekimi konflikti, z njim lahko govori le dve minuti po telefonu, napiše pa čisto vse intervence. Pacient kasneje prinese kartico in jo registrira. Tako se to v sistemu lahko vidi kot celoten pregled, čeprav ni bilo tako," razlaga. 

Večje kot je število intervenc, večje so finance za izvajalce

Sogovornik pojasnjuje, da vsaka vpisana intervenca prinaša določeno število točk in s tem več denarja za celotno kliniko. "Več storitev kot psihiater napiše, več denarja gre kliniki. Tisti, ki znajo napisati več intervenc in s tem dobiti več točk, so pri vodstvu klinike najbolj priljubljeni. Namreč to pomeni, da klinika dobi več denarja," razlaga. Po njegovih besedah so prav zato nekatere klinike računovodsko gledano v plusu in pri njih se ves čas gradi ter postavlja novitete, projekte in nove prostore. 

Pa vendar psihiatri in klinični psihologi pravijo, da takšne obtožbe niso smiselne, saj da sami nimajo nič od tega, ker denar ne gre k njim. "Pri vsakem zdravniku, ki ima ambulantno obravnavo, se vidi, koliko točk je zbral, in s tem so potem povezane ugodnosti zanje, npr. odobrena izobraževanja, več specializantov na oddelku ipd. Ampak ugodnosti niso glavna motivacija za zdravnike, dovolj je že, da nimajo problemov z nadrejenimi zaradi konstantnih pritiskov," pravi sogovornik. 

"Že v primeru, če psihiater sprejme pacienta, ki ga direktor naroči mimo vrste, se takoj odobrijo določene ugodnosti, npr. izobraževanja, dovoljenje za dodatno delo izven kliničnega časa (zasebno). Če se dela, kot oni hočejo, so psihiatri nagrajeni, če ne, pa ne. Tako je na vseh področjih zdravstva in na ta način vse funkcionira," je kritičen sogovornik. 

'Trenutni sistem ZZZS spodbuja hitro obravnavo pacientov'

Pojasnjuje, da sicer psihiatri največ točk dobijo pri novih primerih. "V javnem zdravstvenem sistemu ni dovolj, da obravnavamo le stalne paciente, čeprav bi bilo to sicer najbolj varno. V javnem sistemu se pričakuje kvantiteta namesto kvalitete. Sistem spodbuja produkcijo, da se vzame čim več novih pacientov, tudi na področju psihiatrije. Treba je zaključiti čim več kratkih obravnav, površinskih intervenc in vzet v obravnavo čim več novih pacientov. Vsak nov pacient namreč prinese večje število točk, četudi se ga obravnava kot številko," pravi.

Opozoril je, da trenutni sistem ZZZS spodbuja hitro obravnavo pacientov, kjer se osredotoča na hitro diagnostiko in predpisovanje zdravil, kar onemogoča celostno in poglobljeno psihoterapevtsko obravnavo. Po njegovem mnenju tak pristop škoduje predvsem pacientom z duševnimi motnjami, ki potrebujejo dolgotrajno zdravljenje, hkrati pa tudi večina psihiatrov ni zadovoljna s takim sistemom, kar se kaže tudi v visoki rezistenci pri psihiatričnem zdravljenju.

Da bi zadostili zahtevam sistema in zagotovili daljšo obravnavo pacientov, so psihiatri včasih prisiljeni v neetične prakse, kot je ponovno sprejemanje pacientov pod novo diagnozo, pravi psihiater. "Recimo najprej napišejo mešano anksiozno motnjo, drugič je pacient bolj v depresiji, tretjič je stresna reakcija in tako je to videti kot nov primer. Ampak potem je to pacient, ki je dobil že kar nekaj diagnoz v enem letu! Gre samo za to, da ugodijo sistemu ZZZS, zahtevam klinike in obenem omogočijo pacientom potrebno daljšo obravnavo, ampak to je neetično," poudarja. 

'V Sloveniji morajo psihiatri za vsako obravnavo postaviti diagnozo'

Čeprav je hitra diagnostika svetovni trend, se v tujini zaposleni temu bolj aktivno upirajo, pacienti pa so obravnavani timsko. "Ponekod v tujini je tudi mnenje specialista nad zavarovalnico: specialisti lahko predpišejo zdravljenje tudi brez uradne diagnoze. Če ima npr. pacient prisotne riziko faktorje, lahko psihiater v tujini napiše, da ima zato večjo možnost, da bo razvil sčasoma (v krajšem času) določeno motnjo. Na ta način je v ponekod v tujini dovoljeno zdravljenje tudi brez diagnoze. Pri nas pa to ni možno," pravi. 

Kaj pa bi se zgodilo, če pacientu ne bi zastavili diagnoze, bi pa ga še vseeno obravnavali? "V Sloveniji moraš dati pacientu diagnozo že ob prvi obravnavi, sicer bolj splošno. Vedno moraš narediti diagnostiko in podati diagnozo in predlagati terapevtsko obravnavo. Če tega ne narediš, klinika ne dobi denarja od ZZZS in se šteje, kot da pacienta nisi obravnaval," je povedal in dodal še, da se je večina psihiatrov, ki jih pozna, prilagodila sistemu. "Nimaš možnosti delati drugače, ker se zahteva produkcija," pravi.

Smo v Sloveniji na točki prekomernega predpisovanja zdravil?

Psihiater je povzel, da farmakološki sistem tako spodbuja psihiatre in pedopsihiatre, da otrokom, mladostnikom in odraslim dodeljujejo čim več diagnoz, tudi če te niso povsem utemeljene ali so le blage. "Sistem prisiljuje zdravnike v koruptivne prakse, kjer se stanja pacientov le omilijo z zdravili, ne pa dejansko rešijo," razlaga in dodaja, da se pacienti zaradi tega pogosto vračajo po površinske ukrepe, kar vodi do povečanega povpraševanja po zasebni psihoterapiji. 

"Cel zdravstveni sistem pri nas je naravnan v biološki model – torej, da so duševne motnje pogojene z genetiko oziroma z neravnovesjem nevrotransmiterjev. Saj je logično, če si psihiater, predpišeš zdravila in je najhuje mimo, večina se jih ne ukvarja z razlogi. Večinoma psihiatri dejansko verjamejo samo v ta biološki koncept in ne verjamejo v druge možnosti. Verjamejo, da izključno zdravila pomagajo," pravi. 

Zanimivo se mu zdi, da psihiatri lahko verjamejo v nekaj, kar, kot pravi, nima jasnega biološkega substrata, npr. pri somatski medicini. "Namreč ne moremo vzeti krvi in reči, od tukaj do tukaj je bolezen, ali z rentgenom narediti posnetek zlomljene kosti ali z neko eksaktno diagnostiko preveriti, kakšno je npr. pomanjkanje serotonina ali dopamina, in s tem povezati simptome oz. terapijo," pravi in pojasnjuje, da so diagnoze postavljene na podlagi klinične slike, ki se jo opiše s simptomi – na temelju izraženosti simptomov in upada funkcioniranja. 

"Psihiatrija ni eksaktna, matematična znanost. Ne trdim, da ne pride do somatskih sprememb pri duševnih motnjah, obratno – teh sploh ne bi smeli obravnavati ločeno od telesa, ker so neločljivo povezane s telesom. Kaj povzroči te somatske spremembe, je vprašanje. To potrjujejo tudi študije epigenetike, kjer se vidi vpliv okolja na izraženost genov," je povedal in izpostavil metaanalizo povezav med serotoninom in depresijo, ki je bila leta 2022 objavljena v reviji Nature. Metaanaliza je namreč pokazala, da raziskave ne zagotavljajo dokazov o povezavi med serotoninom in depresijo in ne podpirajo hipoteze, da je depresija posledica znižane aktivnosti ali koncentracije serotonina. "Govorimo torej o eni najvplivnejših teorij, na kateri bazira zdravljenje z antidepresivi. V nekaterih državah v Evropi to razumejo in bazirajo na psihosocialnih intervencah, zdravil pa ne predpisujejo tako množično kot v Sloveniji, morda le še za kak ADHD in psihotične motnje," pravi. 

'Ne obstaja samo ena metoda za vse, pomemben je osebni pristop'

V javnosti se pojavljajo pobude kliničnih psihologov in psihiatrov, ki pravijo, da imajo samo oni prave medicinske pristope. Trdijo, da psihoterapevti lahko delajo samo triažo, torej sprejem, in obravnavajo samo lažje primere: lajšajo duševne težave, ne pa motnje. Tudi nov osnutek zakona o psihoterapiji zagovarja takšno idejo. Naš sogovornik je prepričan, da je edino etično delati timsko, multidisciplinarno. "Pri psihiatrih gre spet za isti biološki princip, v katerega močno verjamejo, ampak v praksi ne pomaga, kar kažejo raziskave o visoki rezistenci. Raziskave o površinskih intervencah v psihiatriji kažejo, da ti specifični pristopi le v nizkem odstotku prinašajo terapevtsko spremembo, na koncu pri dobrih obravnavah šteje odnos, ki je osnova, in zdaj imamo raziskave, ki to potrjujejo," pravi. 

Pojasnjuje, da vrsta pristopa nima bistvenega vpliva na proces in da so tudi pri zdravilih raziskave nekonsistentne oziroma je velik delež placebo efekta. "V slovenski psihiatriji pogrešam širino, tudi med psihoterapevti. Pogosto vsi mislijo, da je samo ena, ponavadi njihova metoda prava. Toda to ni res, ne funkcionira samo ena metoda za vse, pomemben je oseben pristop, prisluhniti človeku in se uglasiti nanj in na njegove potrebe ter temu prilagoditi terapevtske intervence. In ZZZS in psihoterapevtski zakon bi morala to upoštevati in vključiti vse," je prepričan.  

'Psihiatri ta poklic izberejo, ker želijo pomagati'

Naš sogovornik sicer meni, da na ministrstvu in na ZZZS niti ne poznajo številk, ki kažejo na to, da sistem hitrih intervencij ne prinaša rešitev in da se s takšnim sistemom pravzaprav porablja več javnega denarja, tudi zato, ker plačujejo več bolniških staležev. Nekatere raziskave v EU so pokazale, da se da z vpeljavo psihoterapije privarčevati tri- do štirikrat več javnih financ. "Verjamem, da ne delajo namerno slabo. Tudi ko gre za psihiatre, ne verjamem, da je kdo slabonameren, ravno obratno, večina izbere ta poklic, ker si želi pomagati, in so to zelo požrtvovalni ljudje. Verjamejo v to, kar delajo. Pri večini pa gre za mehanizem preživetja, ko se moraš prilagoditi sistemu, če želiš preživeti," je ponovil.

Delo, ki ga opravljajo, je tudi zelo obremenilno tako za psihiatre kot klinične psihologe. "Ne da se opraviti toliko dela, kot ga država od psihiatrov in psihologov pričakuje. Idealna rešitev bi bila timska, da bi imeli multidisciplinarno timsko delo, tako je ponekod v tujini. Psihiater je navadno samo eden, ki recimo vodi tim, znotraj katerega je več različnih strok, tudi veliko različnih psihoterapevtskih pristopov. In vodja je tisti, ki je odgovoren, hkrati pa nudi vsem tem zaposlenim možnost supervizije. Trendi so, da se usmerja v primarno obravnavo, torej tja, kjer so ljudje, ne v specializirane ustanove," je pojasnil. 

"Ponekod v tujini lahko v timih psihoterapevt obravnava pacienta, ne glede na izvorni poklic, pod nadzorom psihiatra. Imajo pa ves čas supervizijo, se veliko pogovarjajo in res delajo dobro. Nekje pa so celo že medicinske sestre, ki spremljajo paciente, ki jim zdravniki predpišejo zdravila. Psihiater priporoča, one pa vodijo stvari naprej in se konzultirajo s psihiatrom," je še delil. 

'Nekdo, ki je v preživetvenem stresu, ima visok kortizol, kar vpliva na razvoj duševnih motenj'

Pacienti, ki zaradi več diagnoz dobijo "veliko nalepk", se pogosto odločajo za iskanje psihoterapije na trgu, kar lahko predstavlja velik strošek. "Najbolj me skrbijo ranljive skupine, sploh, ker vemo, da obstaja visoka korelacija med socioekonomskim statusom in duševnimi motnjami. Največja korelacija z duševnimi motnjami je prav ekonomski status, to je osnova. Oni pa govorijo o serotoninski teoriji. V resnici pa nekdo nima za jesti, je na robu preživetja, gre komajda iz meseca v mesec, konstantno v preživetvenem stresu, ima visok adrenalin, kortizol, kar vpliva na razvoj duševnih motenj. Torej je socialno pogojena biologija, ki pa v psihiatriji ni dovolj upoštevana," razlaga.

Naš sogovornik sicer pravi, da se tudi večina psihiatrov in kliničnih psihologov strinja s tem, da bi moral novi zakon omogočati brezplačne psihoterapije, a dodaja, da je prisotnega veliko strahu. "Če človek ne pozna drugačnega dela, da deluje tudi kaj drugega, je pri novih stvareh veliko strahu, kar je normalno. Obenem je tudi strah pred razvrednotenjem njihovega dela, s katerim se močno identificirajo. Ko pa se z enim poklicem tako močno identificiraš in zanj veliko žrtvuješ in se zanj odpoveduješ stvarem, je težko delovati drugače. In tako se lahko čutijo napadeni, to doživijo ob ideji psihoterapevtov v zdravstvu, doživijo lahko močan občutek ogroženosti in strahu ter gredo v obrambo. To je popolnoma razumljivo, sem tudi sam doživljal podobne občutke," pravi. 

Danes psihiater dela drugače, čeprav se je moral zato preseliti v tujino. "Močno verjamem v skupno delo in v to, da lahko prav vsak človek služi drugemu kot podpora v duševnem zdravju, ne izključno specializirani ljudje," pravi. Marca letos je Svetovna zdravstvena organizacija ugotovila, da primanjkuje strokovnjakov za duševno zdravje, in napisala celo smernice za delo z depresijo in anksioznimi motnjami za nestrokovnjake. 

Čeprav je Svetovna zdravstvena organizacija leta 2015 uvedla ločitev, da bodo z duševnimi motnjami lahko delali le psihiatri in klinični psihologi, zdaj v svetu torej prevladuje trend, da lahko z duševnimi motnjami dela več strokovnjakov. "Ti svetovni trendi, kjer ni v ospredju prepiranja s sosedom zaradi svojih vrtičkov (kot pri nas), gredo večinoma v podobno smer. Da je to res skupnostna obravnava, da ljudje dobijo pomoč tam, kjer jo v resnici potrebujejo, tam, kjer so," pravi.

Razlaga, da so raziskave pokazale, da se s popularizacijo psihiatrije in biološko teorijo stigma ni zmanjšala. "Obratno. Veliko ljudi ne pride do pomoči, ker si ne želijo slišati, da je z njimi nekaj narobe, to poveča sram in izolacijo, kar poglobi težave z duševnim zdravjem. Ljudje potrebujejo razumevanje za to, kar so doživeli, razumevanje vzrokov za njihovo počutje in neobsojajoč in sprejemajoč prostor za to, kar doživljajo, ne pa sporočila, da so bolni. Gre namreč pogosto za normalne, prilagoditvene odzive, ki so v nekem obdobju pomagali preživeti, jih pa sčasoma začnejo ovirati pri delovanju, če so ti nefleksibilni. Ta prostor razumevanja pa morajo doživeti tam, kjer so, v svoji okolici, ne na kliniki," je odločen psihiater. 

Pod črto ostaja optimističen, da bodo svetovni trendi prišli tudi do Slovenije in prinesli več rešitev. 

ZZZS navedbe zavrača kot neutemeljene in pavšalne

ZZZS navedbe anonimnega slovenskega psihiatra zavrača kot neutemeljene in pavšalne ter izrečene v kontekstu polemičnih strokovnih razprav o zakonski ureditvi področja psihoterapije. Zdravnika so pozvali, naj konkretne primere nepravilnosti pri obračunu ambulantnih storitev psihiatrije prijavi ZZZS, pri čemer mu zagotavljajo tudi anonimno prijavo suma goljufij. 

"Pozivamo ga, da prijavi konkretne podatke in okoliščine o domnevnih nepravilnostih pri obračunu. Dejstva kažejo, da psihiatri izvedejo letno več kot 300.000 obravnav v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, da je bilo v letu 2023 na portalu moj.zzzs.si izvedenih 134.664 spletnih vpogledov zavarovanih oseb v njim obračunane zdravstvene storitve, pa vendar je ZZZS v letu 2023 na podlagi prijav zavarovanih oseb in drugih deležnikov obravnaval le šest sumov goljufij izvajalcev zdravstvenih storitev," so pojasnili. 

"Nazadnje še zavračamo pavšalne navedbe, da ZZZS v ambulantni psihiatriji 'spodbuja hitro obravnavo pacientov', saj pri vrednotenju posameznih zdravstvenih storitev v ambulantni psihiatriji upoštevamo, da posamezne storitve lahko trajajo tudi 1 uro (npr. vedenjska psihoterapija) in več (npr. družinska psihoterapija ter psihoterapija zakonskih in drugih parov - 90 minut)," pravijo na ZZZS. 

"Prav tako pojasnjujemo, da je s strani anonimnega psihiatra kritizirana zahteva po izvedbi določenega letnega obsega prvih pregledov v ambulanti smiselna in zagotavlja boljšo dostopnost zavarovanih oseb do psihiatrov in predstavlja 'varovalko' pred tem, da bi ambulante obravnavale le omejen obseg 'stalnih strank'," so še izpostavili in poudarili, da se morajo glede preostalih navedb o strokovno vprašljivih obravnavah psihiatrov oz. o možnih drugačnih pristopih v psihiatričnem zdravljenju opredeliti strokovno-medicinsko pristojne ustanove, ki sprejemajo doktrino zdravljenja na tem področju oz. ki izvajajo strokovni nadzor nad zdravniki.