Posebna komisija je ugotovila, da je šlo za zdravniško zmoto in ne napako, saj zdravnik ni ravnal v nasprotju z zdravniško doktrino. Porodnica je umrla zaradi izkrvavitve. Kot je poudaril strokovni direktor Kliničnega centra Zoran Arnež, so na potek dogodkov vplivale tudi pomanjkljivosti pri obravnavi bolnice. Ta namreč v času nosečnosti ni bila ginekološko pregledana.
Porodnica je s carskim rezom rodila petega otroka. Po posegu je bilo njeno zdravstveno stanje stabilno, do devete ure zvečer je bila preklopljena na monitor, ki spremlja življenjske funkcije, ker pa je bilo z njo vse v redu, so monitor odklopili. Porodnica je bila ves čas zelo nemirna, zato so ji ob polnoči, ko so ji ponovno zmerili krvni tlak in je bil ta normalen, dali pomirjevalo. Prav to pa je prikrilo simptome, ki bi običajno zdravnika opozorili, da gre za krvavitev. Ob pol drugi uri zjutraj je umrla.
Strokovni svet Kliničnega centra je Ginekološki kliniki naložil ukrepe, med drugim morajo v štirinajstih dneh pripraviti analizo kadrovske zasedenosti vseh delovišč in poročilo o strokovnem izobraževanju za vse zaposlene. Dokler ti ukrepi ne bodo pripravljeni bodo v začasnem suspenzu še vedno ostali dve zdravnici in ena medicinska sestra.
