Slovenija

Poročilo izrednega nadzora na pediatriji po smrti 14-letnika razkrilo številne napake

Ljubljana, 04. 04. 2017 12.39 |

PREDVIDEN ČAS BRANJA: 4 min

UKC Ljubljana je na ministrstvo za zdravje poslal poročilo izrednega nadzora, ki so ga izvedli po smrti 14-letnega dečka. Poročilo je pokazalo, da sodelovanje med zaposlenimi ni bilo optimalno, premalo je bilo sestrskega kadra, tudi nadzor nad zahtevnejšimi bolniki ni bil optimalen. Ministrica za zdravje je zanikala vpletanje v postopek krivdne razrešitve Rajka Kende.

UKC Ljubljana je danes ministrstvu za zdravje poslal poročilo izrednega internega strokovnega nadzora, ki so ga izvedli po smrti 14-letnika na pediatrični kliniki. Vodstvo bolnišnice pa je ob tem opozorilo na že izvedene ukrepe in zagotovilo, da je na oddelku za kardiologijo pediatrične klinike organizacija dela in komunikacija boljša.

Kot so sporočili iz Univerzitetnega kliničnega centra (UKC) Ljubljana, so ministrstvu najprej poslali povzetek zapisnika vzročno posledične analize, ki so jo začeli takoj po smrti dečka septembra lani. Konec marca letos so ministrstvu poslali tudi odzivno poročilo o izvedbi korektivnih ukrepov. Kot so navedli, pa jim ni treba pošiljati poročila izrednega internega strokovnega nadzora, a ker so iz medijev izvedeli, da ga ministrstvo želi, so mu ga danes tudi poslali.

Analiza in strokovni nadzor ugotovila določena sistemska neskladja

Kot so zapisali v informaciji vodstva UKC, ki so jo danes posredovali medijem, sta tako analiza kot strokovni nadzor ugotovila "določena sistemska neskladja, za katera so bili predvideni sistemski ukrepi," ki jih od opravljene analize že izvajajo. Nekatere nujne ukrepe so z namenom zagotoviti varno zdravstveno obravnavo otrok realizirali takoj. Določeni sistemski ukrepi pa zahtevajo daljše obdobje in njihovo realizacijo spremljajo.

Vzročno posledična analiza je bila končana 6. decembra lani, izredni strokovni nadzor na pediatrični kliniki pa je potekal od konca decembra lani do 27. februarja letos, so sporočili iz UKC Ljubljana.

Tako je bilo ugotovljeno, da sodelovanje med zaposlenimi ni bilo optimalno. Služba ni imela neposredno delujočega vodje, ki bi lahko organiziral, nadziral in povezoval zaposlene. Premalo je bilo tudi sestrskega kadra, 24-urni nadzor nad zahtevnejšimi bolniki ni bil optimalen. Vzročno posledična analiza je tudi pokazala preobremenitev medicinskih sester z aktivnostmi izven kardiološkega oddelka.

Med priporočili vzročno posledične analize je bilo po njihovih navedbah izboljšanje komunikacije med zaposlenimi in imenovanje vodje službe za kardiologijo, kar so, kot so zapisali, že storili decembra lani; za v. d. vodje službe je bil imenovan pediater kardiolog. V teku je povečanje števila sestrskega kadra in razbremenitev medicinskih sester drugih obveznosti, kar so tudi že naredili. Prav tako so vzpostavili boljše sodelovanje z drugimi zdravniki, ki so vključeni v zdravljenje, so dodali.

Zagotovili so še, da je organizacija dela na oddelku za kardiologijo pediatrične klinike boljša: imajo redne jutranje sestanke, redne vizite, po viziti skupne sestanke, kjer preučijo bolnike in se skupno pripravijo ter dogovorijo, kako bodo predstavili bolnike na kardiokirurškem ali aritmološkem konziliju. Jutranjega sestanka se udeležuje tudi glavna medicinska sestra, popoldanskega sestanka ob predaji službe pa popoldanska medicinska sestra. Enkrat tedensko imajo skupni sestanek vsi zaposleni. Pri reševanju kompleksnih bolnikov z motnjami srčnega ritma sodelujejo s specialisti kardiologi - aritmologi za odrasle.

"Komunikacija med zaposlenimi se izboljšuje, vzdušje je dobro in sodelujoče," so še zapisali.

Rajko Kenda naj bi bil objektivno odgovoren za smrt 14-letnika.
Rajko Kenda naj bi bil objektivno odgovoren za smrt 14-letnika. FOTO: Damjan Žibert

Ministrica za zdravje zanikala vpletanje v postopek krivdne razrešitve Rajka Kende

Ministrica za zdravje Milojka Kolar Celarc je danes sicer zanikala, da je ukrepala pri vodstvu UKC Ljubljana, ko je začelo postopek krivdne razrešitve strokovnega direktorja pediatrične klinike UKC Rajka Kende. Je pa dejala, da je od vodstva zahtevala, da v tem primeru postopa v skladu s pravili.

Vodstvo UKC Ljubljana je namreč začelo postopek krivdne razrešitve Kende z mesta strokovnega direktorja pediatrične klinike zaradi domnevne objektivne odgovornosti pri smrti 14-letnega dečka septembra lani. Nato pa so po nekaj dneh umaknili predlog razrešitve.

Ministrica je v odgovoru na novinarsko vprašanje danes dejala, da se je želela seznaniti z dejstvi in je zato poklicala na razgovor vodstvo UKC Ljubljana. "Iz argumentov oz. kar so mi dejali, sem ugotovila, da so bila kršena postopkovna in tudi notranja pravila UKC. Zato sem zahtevala, da postopajo v skladu s pravili," je pojasnila.

Sicer pa je dodala, da je bila o "opozorilnem dogodku v UKC" obveščena šele sredi decembra, nakar je osebno zahtevala od vodstva UKC, naj sprejmejo vse ukrepe in zahtevala izredni strokovni nadzor. Prav tako je zahtevala, naj jo o izsledkih nadzora obvestijo. Tri dni pozneje jo je vodstvo UKC obvestilo, da zadeve potekajo brez težav in da so že odredili izredni strokovni nadzor.

Kljub temu pa ministrica še danes, kot trdi, ni dobila poročila o izrednem strokovnem nadzoru. Glede na poročila v medijih pa se je odločila, da odredi še izredni strokovni nadzor pri Zdravniški zbornici Slovenije.

 

UI Vsebina ustvarjena brez generativne umetne inteligence.
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10

KOMENTARJI (73)

Opozorilo: 297. členu Kazenskega zakonika je posameznik kazensko odgovoren za javno spodbujanje sovraštva, nasilja ali nestrpnosti.

slalabum
04. 04. 2017 22.52
+12
Pri nam je boljse ce zbolis, da ostanes doma... Imas vec moznosti za prezivetje...
topo
05. 04. 2017 15.09
Če je res kar je medji poročali da sta dva zdravnika vedela da je eden naredil napako in ga na to nista opomnila se jima mora takoj oduzeti za stalno licenco.Če je bilo to res in da bi moj umuru zaradi takih zdravnikov,bi jih že preselili na žale.Zob za zob,kranjska klobasa za teran...Moramo pa le pohvalit 80% zdravnikov vsaka jim čast za res zdravniško požrtvovalno delo.Ostalih 20% pa naj jih vržejo ven iz zdravstava,ker jim gre samo za denar,čast in spravljajo še ta dobre v slabo luč..
akmt
04. 04. 2017 22.18
+5
Nobenemu od zdravnikov se ne bo nikoli nic zgodilo.Vsaka upravicena tozba propade...Slovenija pac....
akmt
04. 04. 2017 22.07
+11
Pa saj to ne more biti res?!?! Da imajo sele sedaj redne sestanke pa vizite itd.?!?! Mora umreti otrok??? Vse vodilne dat stran! Pa kdo je tukaj sef?!? Redni dnevni sestanki so v bolnici NUJA! Stevilo kadra gor ali dol! Sem delala v ukc na oddelku, sester nas je bilo 50% premalo, pa sem sla vseeno VSAL DAN na zdravniski raport kot predstavnica sester.Zakaj? Ker je zdravnik- vodja oddelka pac to tudi zahteval in je to itak normalno! Tukaj so pa kot ovce?!?! Ce bi to doletelo mojega otroka, bi vsi izgubili sluzbe in predvsem poklic!!!!
sonofabitch
04. 04. 2017 21.25
+18
Sester premalo, zdravnikov dovolj samo skregani med sabo, hitro višje plače zdravnikom, da se bodo nehali kregat.. Odpustite še kako sestro da bo dovolj dnarja.
Amnasty
04. 04. 2017 21.07
+5
veste kaj mi ni jasno, skoraj vsi ki imate otroke boste razumeli... in sicer to da zakaj se starši v teh primerih ne maščujejo tem osebam sami? ker meni kot staršu da izgubim otroka zaradi malomarnosti mi je vseeno za moje življenje, zato si naredim en orng plan kdaj, kako, koga in kje. Če me razumete. To govorim samo v primeru da nimam nobenega otroka več sicer zavoljo njega tega ne bi naredila. Ampak vseeno! zakaj nikoli maščevanja?
trdovrat
04. 04. 2017 21.29
-4
Maščevanje ni vredno človeka, zato pa imamo sodišča da KAZNUJEJO in ne MAŠČUJEJO !
omega _v6
04. 04. 2017 20.50
+8
Nič se ne bo zgodilo!! No sedaj so tudi v Ljubljani zaradi malomarnosti "umorili" enega otroka!! To je povsem normalno saj "morilka" KANIČ ni dobila nobene kazni!! Zdravniki samo študirajo kako si bodo dvignili plače,če pa pacient umre pa itak to zemlja zakrije!!
trdovrat
04. 04. 2017 21.32
-4
Nekam lahkotno opletaš z besedami izpeljanimi iz umor. Precej poniglavo in nevarno! S pomočjo dobrega odvetnika, bi celo življenje delal tudi za rento prizadetih zaradi obrekovanja.
akmt
04. 04. 2017 22.16
+3
Omega ima vseeno prav.Moja izkusnja par dni nazaj- hcerka sprejeta na ped.kliniko zaradi bolecin, ki so trajale ze dolgo in ni nic vec prijelo proti njim- kaj je kdo naredil? NICESAR ni dobila proti bolecinam, samo opazovali so, kako jo boli!!!! Se dobro, da sem bila z njo do vecera, da sem.rekla dezurnemu, da naj ji nekaj da za bolecine, da bo lahko vsaj zaspala malo." Kaj pa naj ji dam? Koliko ji pa naj dam?" pojma ni imel, potem.sem mu jaz povedala, kaj sem.ji dajala doma in je to napisal.Se pravi, ni bilo niti zdravniske predaje nocnemu dr., da je sprejeta deklica z bolecinami, ki se ni nicesar dobila od zdravil....?!?! BRAVO! Potem.je sla na vikend izhod- nobenih zdravil niso dali.Sama.sem morala pritisniti na dohtarje- kaj ji naj dam ob nevzdrznih bolecinah????? Ce me.nebi bilo zraven, ne bi dobila v tistih dneh nicesar, sprejeta je pa bila zaradi B O L E C I N
akmt
04. 04. 2017 22.17
+4
pizzamargerita
04. 04. 2017 20.49
+4
in kdo bo odgovarjal za to MALENKOST.., NEOPTIMALNO sodelovanje, zaradi cesar JE UMRL OTROK?!
trdovrat
05. 04. 2017 09.48
Zaradi neoptimalnega sodelovanja, kakor pač jaz razumem, ni nihče umrl. Umrl je pač zaradi bolezni, ki bi pa ob boljši obravnavi MOGOČE imela drugačen konec, kar je pa sedaj po vojni lahko otresati, posebno če se hočeš koga znebiti. Preberite si v današnjem Dnevniku nasvet primarija dr. Cerar Vasilija, svojemu kolegu dr. Rajku Kenda! Vsekakor si pa ne želim biti obravnavan v ekipi, ki se ni sposobna pogovarjati!
komarec
04. 04. 2017 20.25
+8
Še eno dejstvo, da se zdravnikom vse manj zaupa, še eno dejstvo, da si še zdaleč ne zaslužijo plač kot jih zahtevajo, še eno dejstvo, da alternativa postaja zdravstvu huda konkurenca, ki jo želijo zatreti, še eno dejstvo, da medicina postaja biznis, še eno dejstvo, da medicina in farmacija delata z roko v roki kako priti do bajnih zaslužkov.
komarec
04. 04. 2017 20.27
+3
.....in kdaj bodo za ta dejstva odgovarjali.
trdovrat
04. 04. 2017 21.09
+2
JORCH
04. 04. 2017 19.58
+18
Smrt 14-letnega mladeniča ... zaradi neoptimalnega sodelovanja med osebjem. A to so rekli staršem? Si sploh ne upam predstavljati. In na koncu, kot vedno pri nas, se bo tresla gora in rodila miš.
pizzamargerita
04. 04. 2017 20.55
+7
pri Boru Nekrepu so celo ocitali starsem, da bi morali biti bolj vztrajni da bi prisli do njegove dohtarce, (ki jih sicet ni hotela sprejeti) in JO OPOZORITI na slabe izvide!!!!
JORCH
04. 04. 2017 21.09
+2
Covidus
04. 04. 2017 19.46
+10
lopovi v belem naj plačajo za svoja dejanja!!!
FCL
04. 04. 2017 19.38
+18
Iztožiti do konca...denar pa nameniti tistim, za katere moramo ponavadi zbirati zamaške ali donirati mi! Banda prokleta!
Ramzess
04. 04. 2017 19.37
+1
Napake je premil izraz.
pizzamargerita
04. 04. 2017 20.56
+1
sej je tudi NAPAKA samo v novinarsKem naslovu.... v ukc porocilu je zgolj NEOPTIMALNO SODELOVANJE.
glava2
04. 04. 2017 19.33
+11
ministrica mora nemudoma odstopiti!!!!!!!!
biggbrader
04. 04. 2017 19.38
+5
Skunk Works
04. 04. 2017 19.16
+16
Težko človek razume vse te ljudi.....Se sprašujem, kaj volilci niso tudi starši?...Se sprašujem, kaj volilci niso tudi pacienti, ali bodoči pacienti?....Se sprašujem, kaj volilci niso tudi (bodoči) upokojenci, ki jih veliko hodi sedaj v javne kuhinje da preživijo?.....Dobro, če želite, da vam gre dosti slabše, kot bi vam lahko, vaša stvar. Samo s tem v slabo vlečete tudi normalni del državljanov, ki bi radi živeli tako, kot je na tukaj sredi Evrope mogoče...ki bi radi živeli tako, kot bi bila normalna Slovenija sposobna nuditi svojim ljudem, to je nek srednjeevropski standard kapitalističnih držav, z vsem redom in razvitostjo ki sodi zraven......ja, težko človek razume vse te ljudi......
Patrese
04. 04. 2017 18.53
+12
Odkar je Jankovića prosil in se slinil na magistratu se mu sigurno ne bo zgodilo nič.
eggnog
04. 04. 2017 18.50
+25
"Tako je bilo ugotovljeno, da sodelovanje med zaposlenimi ni bilo optimalno. Služba ni imela neposredno delujočega vodje, ki bi lahko organiziral, nadziral in povezoval zaposlene. Premalo je bilo tudi sestrskega kadra" optimalno ??? a so nadzorniki normalni ? To je izraz, ki se uporabi pri neprofesionalnem obnašanju zdravnikov ? Ko zaradi osebnih zamer umre otrok ? Resnično upam, da bo na podlagi policijske preiskave tožilstvo par bedakov zaradi subjektivne odgovornosti in kakšnega zaradi objektivne poslalo nekam.... to so sanje, realnost je, da nihče ne bo odgovarjal, se kdo vpraša, če bo njegov otrok naslednji ? Zaradi teh bedakov ?
Karantanija
04. 04. 2017 20.23
+1
Nikomur ne bo nič, niti opozorila ali opomina ne bo. Tako je žal pri nas. Ugotovili bodo, da je bilo vse v mejah normale.
rde?kar
04. 04. 2017 18.45
+8
A ste kaj drugega pričakovali saj se ve kdo gospodari.
biggbrader
04. 04. 2017 19.29
+5
Stara partija v preobleki in z podmladkom, ki je še bolj usekan.
Karantanija
04. 04. 2017 18.23
+6
Kaj malo je mar staršem, da se sedaj zadeve izboljšujejo, ko je pa njihov otrok mrtev.
LAC
04. 04. 2017 17.52
+13
IZREDNO ME MOTI NEUREJENOST KENDE! TA BRADA PA LASJE IN SRČNO UPAM, DA SE UMIVA!
biggbrader
04. 04. 2017 19.29
+9
Ricketts
04. 04. 2017 16.05
+21
Ministrica debelo LAŽE in je do skrajnosti pokvarjena in neumna!