Po smrti pacienta bolnišnica obvestila napačne svojce, pokojnega že pokopali

V Splošni bolnišnici Celje obravnavajo izredni dogodek – po smrti starejšega pacienta so obvestili napačne svojce, ki so nato začeli organizirati pogreb ter tega tudi že izvedli. 

Zaradi dogodka sta bolnišnico obiskala minister za zdravje Danijel Bešič Loredan in vršilec dolžnosti direktorja urada za nadzor, kakovost in investicije Aleš Šabeder, ki sta z vodstvom opravila pogovor, prav tako naj bi bili tam tudi kriminalisti. 

Zamenjava identitet pacientov se jim je zgodila pri dveh starostnikih iz doma upokojencev, oba moška sta iste starosti, ki so ju v bolnišnico na zdravljenje prepeljali hkrati, v enem reševalnem vozilu.

 "Komunikacija z njima ni bila mogoča, prav tako pa na sebi nista imela identifikacijskih oznak. Sprejeta in identificirana sta bila na podlagi informacij reševalnega osebja, ki ju je pripeljalo, in sprejemne dokumentacije," je povedal strokovni direktor bolnišnice Franc Vindišar, ki je dodal, da je bila tako identifikacija oseb storjena že ob sprejemu na zdravljenje. "V času zdravljenja je eden od pacientov umrl, zaradi zamenjave identitete pa so bili obveščeni napačni svojci," je še dejal.

Svojci identifikacije pokojnega niso opravili, v času, ko so odpustili drugega pacienta, pa je že bil izveden tudi pokop pokojnega, je dodal. Za zamenjavo identitete so izvedeli v sredo. "V Splošni bolnišnici Celje smo bili včeraj zvečer obveščeni, da je bila ob pacientu, ki so ga prepeljali nazaj v DSO, priložena napačna dokumentacija. Takoj je bil postavljen sum, da je prišlo do zamenjave identitete dveh oseb," je dejal Vindišar ter dodal, da so o tem nemudoma obvestili Policijo in ministrstvo za zdravje.

Več članov osebja doma za starejše občane je potrdilo pravo identiteto pacienta, ki se je vrnil z zdravljenja v bolnišnici.

Strokovni direktor bolnišnice je danes opravil razgovor s svojci obeh pacientov, jim pojasnil potek sprejema in obravnave in se jim iskreno opravičil.

Kje se je zalomilo in kdo je za napako odgovoren, bo sicer pokazal šele notranji strokovni nadzor. "Izredni dogodek bomo temeljito obravnavali, obravnavane pa bodo morale biti vse inštitucije, ki so sodelovale pri obravnavi pacientov. Prav tako bo treba posodobiti kontrolne mehanizme, ki bodo v bodoče zmanjšali možnost ponovitve takšne napake. Prva analiza je namreč pokazala, da so bili ti mehanizmi pomanjkljivi ali pa da niso bili upoštevani na več točkah v postopku obravnave od DSO do podjetja za kremacijo," je dejal generalni direktor Aleksander Svetelšek. Dejal je še, da iskreno obžaluje, da je do takšnega dogodka prišlo, in se svojcem ter vsem, ki jih je to tragično dejanje spravilo v čustveno stisko, v imenu Splošne bolnišnice Celje iskreno opravičuje. "Zavedamo se teže takšnih trenutkov, zato bomo v bolnišnici naredili vse, da se kaj podobnega v bodoče ne bo več pripetilo."

Direktor, strokovni direktor in pomočnica direktorja za področje zdravstvene nege so ministru ponudili odstop. Sestanku je prisostvoval tudi predsednik Sveta zavoda Andrej Klasinc, ki je njihove odstopne izjave prejel in bo v najkrajšem možnem času, predvidoma v ponedeljek, sprožil ustrezne postopke.

Direktor doma upokojencev: Dogodek nas je vse izjemno pretresel

Kot nam je potrdil direktor Trubarjevega doma upokojencev oz. DSO Loka pri Zidanem mostu Robert Potočnik, so zamenjavo oseb opazili njihovi zaposleni prek osebne prepoznave stanovalca, ki se je v sredo popoldne vrnil iz bolnišnice. O tem so obvestili samo bolnišnico in odgovorne osebe znotraj njihove ustanove, SB Celje pa je po obvestilu zadevo vodila dalje. 

O smrti stanovalca, za katerega se je včeraj izkazalo, da ni umrl, so bili obveščeni v petek, 9. septembra. "S svojci komunicira SB Celje, oglasili pa so se tudi pri nas in smo jim nudili oporo in informacije, s katerimi razpolagamo," je zapisal.

Pojasnil je, da so bili reševalcem že ob telefonskem naročanju reševalnega prevoza ustno predani vsi podatki o vsakem posameznem stanovalcu oz. podatki o trenutnem zdravstvenem stanju enega in drugega. Ob prihodu reševalnega prevoza pa se s stanovalcem poleg navedenega preda tudi njegova dokumentacija, ki jo sestavljajo napotnica za pregled, potni nalog za reševalni prevoz, poročilo o njegovem zdravstvenem stanju in dogajanju v zadnjem času, laboratorijski izvidi, zdravstvena kartica, meritve vitalnih funkcij, seznam predpisane terapije in po potrebi stari izvidi. Oba gospoda sta bila opremljena in odpeljana z vsemi navedenimi dokumenti. 

Potočnik je dodal še, da jih je dogodek izjemno pretresel in zdaj vse moči usmerjajo v podporo svojcem obeh stanovalcev. "Tudi sami imamo več vprašanj kot odgovorov," nam je dejal.

Izredni nadzor odredili tudi v enoti reševalnih prevozov ZD Sevnica

V Zdravstvenem domu Sevnica so pojasnili, da sta 7. septembra njihova zaposlena iz enote reševalne službe ob cca 13. uri sprejela naročilo za dva nenujna reševalna prevoza iz Trubarjevega doma upokojencev Loka pri Zidanem mostu v celjsko bolnišnico. V TDU Loka sta bila ob prisotnosti negovalnega osebja v sobah pacientov prevzeta. "Prvi pacient, ki sta ga prevzela, je bil pogovorljiv in je njegovo zdravstveno stanje dopuščalo prevoz v polsedečem položaju na kardiološkem stolu. Drugi pacient je bil nepokreten, nepogovorljiv in sta ga namestila na posteljo v reševalnem vozilu. V času prevoza se je zdravstvena delavka pogovarjala s prvim pacientom v smislu vprašanj o počutju. Z drugim pacientom, ki je ležal na postelji, je bila komunikacija onemogočena. Predaja pacientov je bila izvedena v UC Celje – triaža," so zapisali.

14. septembra je reševalna služba ZD Sevnica od celjske bolnišnice prejela naročilo za odvoz pacienta v TDU Loka. Tega je v bolnišnici prevzela ekipa nenujnih reševalnih prevozov ZD Sevnica. "Pacient je nepokreten, neodziven, dokumentacija je bila ob pacientu. Ob predaji pripeljanega pacienta v TDZ Loka ob cca 17.50 negovalno osebje izrazi začudenje oz. dvom o identiteti pacienta z besedami, da se zdravstvena dokumentacija nanaša na drugega pacienta in ne na osebo, ki so jo pripeljali. Ob tej ugotovitvi so zaposleni iz reševalne enote nemudoma obvestili svojo nadrejeno – pomočnico za zdravstveno nego.  

Danes je direktorica odredila izredni strokovni nadzor v enoti reševalnih prevozov.

Policija obravnava sum storitve kaznivega dejanja nevestnega dela v službi

S PU Celje so nam sporočili, da v omenjenem primeru zbirajo obvestila v smeri suma storitve kaznivega dejanja nevestnega dela v službi, in sicer po 258. členu Kazenskega zakonika -1. Ta pravi, da gre za "uradno osebo ali javnega uslužbenca, ki zavestno krši zakone ali druge predpise, opušča svoje nadzorstvo ali kako drugače očitno nevestno ravna v službi, čeprav predvideva ali bi moral predvidevati, da lahko nastane zaradi tega hujša kršitev pravic drugega ali škoda na javni dobrini ali premoženjska škoda, in res nastane kršitev oziroma večja škoda". Osebi, ki zagreši takšno kaznivo dejanje, grozi denarna kazen ali do tri leta zaporne kazni.

V zdravniški zbornici ob tem opozarjajo na kritične kadrovske razmere v zdravstvu

V Zdravniški zbornici Slovenije ob neljubem dogodku v celjski bolnišnici poudarjajo, da je treba takoj preveriti in posodobiti vse nadzorne mehanizme, da se takšni dogodki ne ponovijo. Prepričani so, da je treba celoten položaj najprej in predvsem pietetno in natančno pojasniti svojcem, se jim iskreno opravičiti ter vzporedno takoj preveriti in posodobiti vse nadzorne mehanizme, da se takšni dogodki ne ponovijo.

Kot so zapisali v sporočilu za javnost, gre za pomembno sodelovanje med različnimi javnimi ustanovami, ki jim je zaupana skrb za ranljive prebivalce, vendar jim pristojni v Sloveniji hkrati ne namenjajo dovolj strokovne, kadrovske in materialne podpore, da bi svojo nalogo lahko opravljali na najvišji ravni. "Sledljivost pacientov mora biti zagotovljena v celotni zdravstveni oskrbi, predvsem pri starostnikih, ki so v oskrbi socialnih ustanov," so zapisali.

Predsednica zbornice Bojana Beović pa je ob obisku v primorski regiji v izjavi za medije poudarila, da dogodek opozarja na kadrovske razmere v slovenskem zdravstvu, ki postajajo kritične. "Glede na to, da smo starajoča družba, da potrebujemo zaposlene, usposobljene ljudi, ki bodo skrbeli za starostnike tako v bolnišnicah kot v okolju socialnih domov, je treba te poklice ustrezno nagraditi oziroma jih narediti privlačne," je dejala. Opozarja, da slabo preskrbljena kadrovska zasedba povečuje možnosti, da prihaja do takšnih napak, kot se je zgodila v Celju.

Obenem je treba po njenih besedah poskrbeti tudi za boljše pogoje dela. "Bolnišnice so stare desetletja, bolniki nam dobesedno ležijo po hodnikih, to je grozen položaj za bolnike in tudi za zdravstveno osebje, ki tam dela," je dejala. Da bi bili preskrbljeni, in sicer tako na področju zdravstvenega kot socialnega varstva, bo treba za to nameniti več sredstev, je še poudarila.