Odvetnik bolnika, ki so mu odstranili želodec: Ne moremo si predstavljati šoka

Moški z diagnozo raka želodca naj bi nekaj mesecev po operaciji prejel klic, da so se zdravniki zmotili in da raka v resnici sploh ni imel. 

Kot je v današnji izjavi pojasnila Urša Murn, direktorica Medicinskega centra Barsos, je gastroenterolog v začetku januarja od Onkološkega inštituta prejel informacijo, da pri pregledu odstranjenega tkiva njihovega bolnika niso našli rakavih celic, zato so na OI še sami opravili dodatno analizo prvotnega vzorca biopsije, ki pa je potrdila prisotnost rakavih celic. 

Zaradi suma, da je prišlo do zamenjave vzorcev tkiv, so na Barsosu sprožili preiskavo izvedenih postopkov ter Inštitut za patologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani zaprosili za ponovno analizo in identifikacijo vzorcev. Prejeti rezultati so to potrdili. O tem so nemudoma obvestili oba bolnika.

"Kje v postopku je pri nas prišlo do napake, žal še ni mogoče z gotovostjo reči, a samo dejstvo, da je do zamenjave vzorcev in s tem do škode za bolnika prišlo, globoko obžalujemo," je povedala Murnova. Zato so za izredni nadzor zaprosili Urad za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu, ki mu je bil dogodek že prijavljen. 

"Prav tako smo v stiku z obema pacientoma in bomo v neposrednem sodelovanju z njima poiskali tudi najustreznejše rešitve, ki jima bodo lahko vsaj malo ublažile situacijo," je še dodala direktorica.

V Barsosu so se prav tako zavezali, da bodo iskali tudi dodatne ukrepe in protokole, s katerimi bodo v prihodnje tovrstne situacije popolnoma odpravili. "Skupaj z zunanjim nadzorom bomo naredili vse, kar je v naši moči, da se temu v prihodnje izognemo. Postopali bomo odgovorno in sprejeli vse ukrepe. Na tem mestu lahko samo še enkrat izrečem iskreno in globoko opravičilo obema pacientoma ter vsem drugim, ki jih je ta situacija prizadela," je še povedala Murnova.

'Neljubi dogodek je vse zaposlene na inštitutu izredno prizadel'

"Na inštitutu smo izvedli interni strokovni nadzor, ki je opravil pregled celotne obravnave bolnika na inštitutu. Pri tej vrsti raka je potrebna operativna odstranitev organa in bolnik je bil vseskozi obravnavan z vsemi protokoli in običajno klinično prakso," je zagotovila strokovna direktorica Onkološkega inštituta Ljubljana Irena Oblak. 

"Izražamo globoko obžalovanje nad dogodkom in se bolniku in svojcem iskreno opravičujemo," je povedala. 

"Neljubi dogodek me je osebno kot predstojnika inštituta in tudi vse zaposlene na inštitutu izredno prizadel," je povedal predstojnik Inštituta za patologijo, prof. dr. Jože Pižem. Ob tem je razložil, kako poteka diagnostično delo na inštitutu. "Za vse diagnostične procese imamo postavljene standardne postopke in protokole, ki smo jim sledili tudi v primeru teh dveh pacientov."

Vzorcem so po prejetju dodelili identifikacijske oznake, prenose tkivnih koščkov iz prejetih vsebnikov v tkivne kasete, v katerih je potekalo procesiranje vzorcev v laboratoriju, pa fotodokumentirali. Celoten proces obdelave tkivnih vzorcev od sprejema naprej je potekal izključno ob uporabi črtnih kod.

Predstojnik sektorja operativnih dejavnosti na Onkološkem inštitutu Ljubljana Gašper Pilko je pojasnil, da z računalniško tomografijo (CT) ugotavljajo, kako razširjen je rak. Pri operiranem bolniku CT sicer ni pokazal, da bi bila bolezen razširjena, vendar pa je to normalno, če je rak v začetnem stadiju. "Preiskave so kazale, da gre za začetnega raka želodca, pri katerem je potreben operativni poseg," je dejal Pilko.

Oblakova je pojasnila, da je incidenca oz. število novo odkritih bolnikov z rakom na želodcu okoli 400 na leto, ozdravljivost pa je sicer odvisna od tega, koliko je bolezen že napredovala. "Če gre za začetno obliko, je uspešnost dobra. Če gre pa za bolj napredovano bolezen (zato je CT tudi potreben), pa je prognoza slaba. Če so na primer prizadete bezgavke." Ocenjuje pa, da je pri okoli polovici bolnikov bolezen že toliko napredovala, da operacija ni več mogoča.

'Takoj ko so bili obveščeni o sumu zamenjave, so začeli preiskavo'

Dodal je, da so takoj, ko so bili obveščeni o sumu zamenjave in zaprosilu dodatne analize, nemudoma pristopili k preiskavi ter naročili analizo istovetnosti vzorcev na Inštitutu za sodno medicino Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani. "Ta je žal potrdila, da je prišlo do zamenjave vzorcev – vzorec, v katerem je bil rak, ni bil vzorec pacienta, ki so mu operirali želodec," je dejal.

Hkrati so na Inštitutu za patologijo izvedli ponovno preverjanje protokolov in procesov v zvezi z obravnavo obeh bolnikov in izvedli notranjo revizijo, ki je na podlagi pregleda fotodokumentacije vzorcev in časovnih značk v njihovem laboratorijskem informacijskem sistemu pokazala, da ni nobenega utemeljenega suma, da bi do zamenjave vzorcev prišlo na njihovem inštitutu, je pojasnil. "Na našem institutu torej do zamenjave vzorcev ni prišlo."

"Kljub temu da do zamenjave vzorcev ni prišlo na Inštitutu za patologijo, pa nam je izredno žal in je tudi nas dogodek prizadel, ne glede na to, kje v procesu obravnave pacientov je prišlo do zamenjave vzorcev. Cilj našega inštituta je pomagati pri pripravi postopkov za boljše obvladovanje tovrstnih tveganj," je še dodal.

'Bolniku smo takoj ponudili psihološko pomoč'

Predstojnik sektorja operativnih dejavnosti na Onkološkem inštitutu Ljubljana Gašper Pilko je pojasnil, kaj je sledilo po operativnem posegu pri pacientu. "Operativno odstranjeno tkivo pacienta smo po ustaljenem postopku poslali na patološki pregled na Oddelek za patologijo Onkološkega inštituta, ki je pokazal, da v odstranjenem želodcu ni bilo raka," je povedal. Zaradi tega so v drugi polovici decembra opravili dodatno analizo vzorca tkiva iz prvotne biopsije, ki jo je bolnik opravil v Medicinskem centru Barsos. "Rezultati preiskave so potrdili, da gre v vzorcu slednje biopsije za raka."

Konec januarja 2024 pa je medicinski center Barsos obvestil onkološki inštitut, da je najverjetneje prišlo do zamenjave vzorcev med dvema bolnikoma. Inštitut je ob tem takoj navezal stik z bolnikom, ki ga je o dogodku že predhodno obvestil Barsos. "Bolniku smo takoj ponudili psihološko pomoč in podporno zdravljenje, predvsem v obliki klinične prehrane. Na voljo mu bomo, kolikor časa bo to potreboval," je dejal in dodal, da se bolniku in njegovim svojcem opravičuje.

Odvetnik operiranega bolnika: Ne moremo si predstavljati, za kakšen šok gre

Odvetnik operiranega bolnika Rok Petrič je rekel, da si ne moremo predstavljati za kakšen šok gre in dodal, da se gospod in njegova družina ne želijo izpostaviti. "Ob takem šoku, kot ga je doživel klient, je vprašanje o potrebni psihološki pomoči pravzaprav samoumevno. Gospod je v zelo hudem šoku zaradi tega. In to, da je zavrnil to pomoč, seveda ne pomeni nič," je povedal. 

"Želel bi zelo jasno povedati, da po tem, kar je videti iz medicinske dokumentacije in tem, kar je bilo povedano na novinarski konferenci, ni šlo za nič drugega kot zdravniško napako," je povedal. 

Kot pravi, je treba ugotoviti, kar je še nejasno, in sicer katera od ustanov, ki so bile prisotne tudi na novinarski konferenci, nosi odgovornost za ta nesrečni dogodek. "Moram pa zelo jasno povedati, da ni šlo za naključje," je poudaril in izrazil pričakovanje, da bo vsaka od teh ustanov z njim in njegovim klientom sodelovala v postopku ugotavljanja, kje je bila ta napaka storjena. 

Želi, da se njegovi stranki razkrije vso medicinsko dokumentacijo. "Vsa poročila, o katerih je bilo govora. Torej ti strokovni interni nadzori in vsi ti eksterni nadzori. Želimo poročila vseh omenjenih ustanov," je še povedal odvetnik. 

Bolnik, ki dejansko ima raka, se zdaj ne zdravi več pri njih

"Seveda je bil operirani gospod, ko smo ga obvestili, da ni imel raka, šokiran. Ponudili smo mu psihološko pomoč, ki pa jo je zavrnil," je dejal predstojnik sektorja operativnih dejavnosti. Pilko je sicer dodal , da lahko bolnik po odstranitvi želodca ob ustrezno prilagojeni prehrani živi razmeroma normalno življenje.

Drugi bolnik se sicer pri njih ne zdravi, poudarja pa, da niso edina ustanova za zdravljenje tovrstnega raka v Sloveniji.

Zdravniška zbornica: Ob vsaki napaki v zdravstvu potrebna preiskava in ukrepanje

V Zdravniški zbornici so ob primeru, ko so zaradi menjave vzorcev tkiv na Onkološkemu inštitutu Ljubljana napačnemu bolniku odstranili želodec, opozorili, da je ob vsaki napaki v zdravstvu treba najprej ugotoviti vsa dejstva. "Potrebna je preiskava in ukrepanje, da se takšni primeri ne ponovijo," so zapisali v sporočilu za javnost.

Ob tem poudarjajo, da je treba ob vsaki napaki v zdravstvu najprej natančno razjasniti in ugotoviti vsa dejstva in okoliščine. "Sistemski nadzor, ki ga lahko izpelje ministrstvo za zdravje, lahko pregleda celoten postopek in preveri odgovornost zdravstvenih delavcev različnih strok, zato vanj svoje člane imenujejo vse strokovne organizacije," so še pojasnili.

Na ministrstvu za zdravje obžalujejo zamenjavo tkivnih vzorcev dveh bolnikov

Na ministrstvu za zdravje obžalujejo, da je prišlo do hude napake, zamenjave tkivnih vzorcev dveh bolnikov. V odzivu so zapisali, da se zavedajo resnosti situacije, ki vpliva na paciente, njihove svojce in tudi zdravstveno osebje. Vse vpletene institucije bodo pozvali k uvedbi internega strokovnega nadzora.

Na ministrstvu so bili o zamenjavi histopatološkega materiala obveščeni v četrtek s strani izvajalca zdravstvene dejavnosti, ko je opozorilni nevarni dogodek prijavil po predvidenem protokolu.

Slednji sicer nalaga izvajalcem, da najkasneje v 48 urah po dogodku oziroma po odkritju anonimizirano sporočijo opozorilni nevarni dogodek na urad za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu, v svoji organizaciji pa v roku 45 dni izvedejo analizo vzrokov in načrt ukrepanja. Poročilo o realizaciji ukrepov, predvidenih za preprečitev morebitnih podobnih odklonov, morajo v treh mesecih po dogodku poslati na omenjeni urad.

Na ministrstvu so še zapisali, da protokol ne predvideva takojšnjega obveščanja javnosti. "Je pa prav, da je javnost obveščena in seznanjena z anonimiziranim poročilom po opravljeni analizi," so dodali.