Kaj vam krije zavarovanje, če za covid-19 zbolite v tujini?

Zaradi epidemije  covid-19 se obseg pravic in način njihovega uresničevanja na podlagi evropske kartice zdravstvenega zavarovanja ne spreminja, odgovarjajo na Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS). Poudarjajo, da se ukrep karantene nanaša na prepoved gibanja zdrave osebe, zato stroškov v zvezi s tem zdravstveno zavarovanje ne krije. 

Obseg pravic do zdravstvenih storitev odvisen od držav, v katerih jih uveljavljamo

Osebe, ki so obvezno zdravstveno zavarovane v Sloveniji, imajo v času začasnega bivanja v drugih državah pravico do nujnega oziroma potrebnega zdravljenja. Postopek uveljavljanja in obseg pravic do zdravstvenih storitev pa je odvisen od tega, v kateri državi uveljavljajo zdravstvene storitve. 

V državah članicah Evropske unije in Evropskega gospodarskega prostora (EGP) ter v Švici imajo zavarovane osebe med začasnim bivanjem pravico do nujnih in potrebnih zdravstvenih storitev, in sicer neposredno pri zdravnikih in zdravstvenih ustanovah, ki so del javne, državne zdravstvene mreže. Zavarovana oseba uveljavlja zdravstvene storitve z evropsko kartico. 

V državah, s katerimi ima Slovenija sklenjene meddržavne sporazume o socialnem zavarovanju, imajo zavarovane osebe med začasnim bivanjem pravico do nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči pri zdravnikih, ki so del javne, državne zdravstvene mreže. Zdravstvene storitve v teh državah zavarovane osebe uveljavljajo z evropsko kartico in pripadajočim spremnim dopisom, v Avstraliji je treba k evropski kartici priložiti tudi potni list. V nekaterih državah se mora zavarovana oseba pred uveljavljanjem zdravstvenih storitev zglasiti pri uradu zdravstvene zavarovalnice v kraju začasnega bivanja. 

V ostalih državah (Egipt, Tunizija, Turčija, ZDA 4…) imajo zavarovane osebe pravico do nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči. V teh državah evropska kartica ne velja, zato na ZZZS svetujejo sklenitev komercialnega zavarovanja z medicinsko asistenco v tujini.  

Če so zavarovane osebe v državah članicah EU in EGP ter v Švici, v Bosni in Hercegovini, Severni Makedoniji, Srbiji ali Črni gori stroške nujnih oziroma potrebnih zdravstvenih storitev morale plačati same (na primer ker so jih uveljavljale izven javne zdravstvene mreže), jim bo ZZZS ob vrnitvi domov na osnovi predložene medicinske dokumentacije in originalnih računov, v upravičenih primerih, povrnil stroške v višini, kot bi jih priznala tuja zdravstvena zavarovalnica. Ob tem je treba opozoriti, da imajo nekatere države uveden sistem participacije, ko morajo pacienti iz lastnega žepa prispevati določeno vrednost zdravstvene storitve oziroma pavšalno vrednost za npr. sprejem v bolnišnico, dan v ležanja v bolnišnici, obisk zdravnika ali izdani recept. Ker so naše zavarovane osebe, ki nujne in potrebne zdravstvene storitve uveljavljajo v državah EU, EGP in Švici, skladno z evropskim pravnim redom, izenačene z državljani oziroma zavarovanci države, v kateri uveljavljajo zdravstveno storitev, so ravno tako dolžne plačati participacijo, ta pa ni predmet povračila ZZZS. 

Stroške nujnih zdravstvenih storitev, ki jih zavarovane osebe plačajo v državah, s katerimi Slovenija nima sklenjenega meddržavnega sporazuma o socialnem zavarovanju, ZZZS v upravičenih primerih povrne v višini povprečne cene teh storitev v Sloveniji. Zavarovane osebe morajo zahtevkom za povračilo stroškov zdravstvenih storitev v tujini predložiti tudi originalne račune in medicinsko dokumentacijo (zdravniški izvidi, odpustno pismo, recepte za zdravila itd.). Na ZZZS pa priporočajo tudi, da zavarovana oseba v zahtevku natančno opiše, kakšne zdravstvene storitve so ji bile v tujini nudene.

Če morajo zavarovane osebe v Avstraliji stroške za zdravstvene storitve poravnati same, morajo zahtevek za povračilo stroškov vložiti neposredno pri avstralskem pristojnem nosilcu (Medicare poslovalnicah) v kraju njihovega začasnega bivanja. V skladu z Meddržavnim sporazumom o zagotavljanju zdravstvenega varstva jim namreč ZZZS stroškov ne more povrniti.

Na ZZZS opozarjajo tudi, da Evropska kartica ne krije:
- stroškov prevoza zavarovane osebe iz tujine v domovino,
- stroškov zdravstvenih storitev, ki jih nudijo turistične ali druge zasebne ambulante, ki niso del javne, državne zdravstvene mreže,
- stroškov zdravljenja oziroma poroda v tujih državah, če je bil namen bivanja zavarovane osebe v tujini zdravljenje oziroma porod,
- stroškov participacije oziroma stroškov obveznih doplačil,
- v večini tujih držav stroškov prevoza zaradi poškodbe na smučišču (helikopter, reševalne sani).

Kaj spada pod nujne in potrebne zdravstvene storitve? 

Nujne in potrebne zdravstvene storitve so storitve, ki so potrebne iz medicinskih razlogov, upoštevajoč naravo storitev in pričakovano dolžino bivanja v teh državah. Obseg in vrsto zdravstvenih storitev opredeli zdravnik, ki sprejme osebo na zdravljenje, pri čemer je ključnega pomena opredelitev pričakovane dolžine bivanja v tujini, saj je zavarovana oseba, ki dalj časa biva v drugi državi članici (npr. študentje na študiju v tujini, delavci na delu v tujini, iskalci zaposlitve), upravičena do večjega obsega pravic kot oseba, ki biva v drugi državi članici krajši čas (npr. osebe na službenem ali zasebnem potovanju). To pomeni, da mora zdravnik na podlagi evropske kartice osebi nuditi zdravstvene storitve v takem obsegu, da se ji zgolj zaradi zdravljenja ni treba vrniti v pristojno državo pred potekom nameravanega bivanja v drugi državi članici EU, EGP in Švici. Navedene storitve se uveljavljajo v skladu s predpisi države, v kateri zavarovana oseba poišče zdravniško pomoč, kar pomeni, da je treba v nekaterih državah določene storitve tudi doplačati, enako kot to velja tudi za zavarovane osebe teh držav.

Nujno zdravljenje in nujna medicinska pomoč pomeni vse zdravstvene storitve, ki jih ni mogoče odložiti, ne da bi bilo ogroženo življenje ali zdravje zavarovane osebe.

Nepotrebnim stroškom se lahko izognete s sklenitvijo komercialnih zavarovanj

V državah, v katerih ne velja evropski pravni red in s katerimi niso sklenjeni meddržavni sporazumi o socialnem zavarovanju, se je nepotrebnim stroškom mogoče izogniti tudi s sklenitvijo komercialnega zavarovanja z medicinsko asistenco v tujini, in sicer pri zavarovalnicah, ki ponujajo taka zavarovanja:
- Coris
- Vzajemna
- Zavarovalnica Sava
- Triglav
- NLB Vita
- Generali zavarovalnica d. d. Ljubljana 

Tovrstna zavarovanja namreč krijejo stroške nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči v tujini brez neposrednega plačevanja storitev, tako v zasebnih kot tudi v javnih, državnih zdravstvenih ustanovah in nudijo vrsto drugih praktičnih storitev (npr. prevoz zavarovane osebe do zdravstvene ustanove v tujini ali po potrebi v domovino, pravno pomoč, premagovanje jezikovnih preprek, pomoč svojcem ...), pojasnjujejo na ZZZS. "To zavarovanje priporočamo tudi vsem, ne glede na državo začasnega bivanja, ki se nameravajo v tujini ukvarjati s tveganimi dejavnostmi, se podajo na tvegana območja ali če obstaja tveganje za poslabšanje njihovega zdravstvenega stanja," so še zapisali.