Skoraj 66 tisoč odraslih še vedno obiskuje pediatra

30-letna Ana ima namesto osebnega zdravnika še vedno pediatra. Pravi, da zdravnika običajno obišče enkrat na leto, zato na iskanje osebnega zdravnika pozabi. "Pred približno dvema letoma sem v šali vprašala, ali bom za 30. rojstni dan dobila čestitko s pozivom k prepisu k družinskemu zdravniku." Na priporočilo zadovoljnih pacientov je pri družinskemu zdravniku dvakrat povprašala po možnosti prepisa, vendar so ji sporočili, da pacientov žal ne sprejemajo, saj jih imajo preveč (več kot 1500), zato so ji priporočili, naj se obrne na drugega družinskega zdravnika. "Z obravnavo pri pediatru sem zadovoljna, saj so zelo odzivni po e-mailu in telefonu, zato stvari največkrat rešim kar na daljavo." Trenutno je 65.768 pacientov, starejših od 18 let, še vedno opredeljenih pri pediatru, kažejo podatki Zavoda za zdravstveno zavarovanje (ZZZS). 

Presenetljiv pa je podatek, da imajo pediatri 418 pacientov, ki so stari več kot 74 let, kar pomeni, da ima tako opredeljene zavarovane osebe 68 oziroma 18 odstotkov pediatrov. Takih oseb je bilo še pred šestimi leti bistveno več, ugotavljajo na ZZZS. "Gre za stanje pred uvedbo obsežnih sprememb specializacij iz družinske medicine in pediatrije pred približno 20 leti, ki se zlasti z menjavo generacij zdravnikov (upokojevanjem) postopoma odpravlja."

 Sekcija za primarno pediatrijo Združenja za pediatrijo je predlagala, da bi lahko bili zavarovanci pri pediatrih opredeljeni do konca šolanja, torej tudi študenti. "Vsem, ki se ne šolajo, bi se po predhodnem opozorilu avtomatično prekinila izbira in ustvarile bi se določene ambulante. Ta številka (65.000) bi se precej znižala. Sedaj velikokrat slišimo izgovore, da ni zdravnikov in programov, zato smo v začaranem krogu," pravi pediater Denis Baš, predsednik Sekcije za primarno pediatrijo in član Odbora za osnovno zdravstvo pri Zdravniški zbornici. Dodaja, da ministrstvo za zdravje in ZZZS predlogu nasprotujeta, ker menita, da tako določen delež pacientov ne bi imel nobenega zdravnika. 

 Pediater na primarni ravni lahko enako kot družinski zdravnik odkloni opredeljevanje novih zavarovanih oseb, ko doseže 1.895 glavarinskih količnikov. Toda pediatri pacientov ne zavračajo. "Predstavljajte si, kako bi bilo zavrniti dojenčka. Naš problem je, da smo v 'sendviču' med vpisovanjem novih in nezmožnostjo 'odpisa' odraslih," dodaja Baš. Po podatkih ZZZS so znaša povprečna obremenitev slovenskih pediatrov 1.979 glavarinskih količnikov. 

65 odstotkov pediatrov in šolskih zdravnikov starih 50 let in več

Trenutno imamo 647 pediatrov, od tega jih je 152 še specializantov, na primarnem nivoju jih dela 341 – in ti morajo poskrbeti za petino slovenskega prebivalstva, kažejo podatki registra zdravnikov Zdravniške zbornice. Problem je razpon mreže pediatrov, predvsem na primarni ravni. Nekateri kraji so podhranjeni; po obremenjenosti in pomanjkanju pediatrov najbolj izstopajo Koroška, Idrija in Goriška, ocenjuje Baš. Trenutno imajo vsi zdravstveni domovi v Sloveniji otroški in šolski dispanzer, pravijo na ZZZS. Vseh, starih 19 let ali manj, ki so jim primarno namenjeni pediatri in šolski dispanzerji, je 407.536, kažejo podatki ZZZS z dne 31. decembra 2020. V povprečju je na en otroški in šolski dispanzer 1.187 otrok. 

Število otrok na pediatra je nad slovenskim povprečjem v petih območnih enotah ZZZS: v Celju, Krškem, Kranju, Novi Gorici in na Ravnah na Koroškem. Zaradi pomanjkanja pediatrov so razmere najbolj kritične v območni enoti Nova Gorica. Nasprotno je najmanj otrok na enega pediatra v Ljubljani, Kopru, Mariboru in Murski Soboti. Pomanjkanje pediatrov rešujejo tudi pediatri z drugih koncev Slovenije. Tako se Denis Baš vozi v Litijo, kjer pomaga v pediatrični ambulanti. 

Med pediatri in šolskimi zdravniki, ki delajo na primarni ravni in kot izbrani zdravniki skrbijo za 20 odstotkov populacije, je kar 65 odstotkov zdravnikov, starih 50 let ali več. V bolnišnicah je 21 pediatrov starejših od 60 let, v zdravstvenih domovih in zasebnikih s koncesijo pa je takih 98 pediatrov. Skupaj je torej v javni mreži 119 pediatrov, ki so starejši od 60 let. 

Kako bo, ko bodo vsi pediatri, ki bi se lahko upokojili, tudi zares odšli v pokoj? Analize, ki jih je Zdravniška zbornica leta 2020 izvedla za obdobje 2020–2022, kažejo, da bo do konca leta 2022 kar 76 pediatrov dopolnilo 65 let in se bodo lahko upokojili, kar zanaša slabih 12 odstotkov. 

Pediater Denis Baš dodaja, da se bo po projekcijah v osmih letih upokojilo 175 pediatrov, ki so danes stari več kot 60 let. "Če ne bomo s spodbudami okrepili zanimanja mladih pediatrov za delo na primarni ravni, si lahko v nekaj letih obetamo močno okrnjen dostop otrok do pediatrov." Ocenjuje, da se bosta v naslednjih letih upokojili kar dve tretjini pediatrov. 

Zaradi relativno majhnega deleža mladih zdravnikov, ki delujejo v primarni pediatriji, predvsem v določenih regijah, predstavlja to oviro pri dostopu do zdravstvenih storitev. Denis Baš ocenjuje, da je zanimanje za specializacijo sicer zadostno. "Pri specializaciji se lahko odločijo, ali bodo delali v bolnišnici ali v dispanzerju, in veliko mladih se odloči za delo v bolnišnicah, zato so nekatera področja, predvsem ruralna, podhranjena, če ne bo stimulacije za mlade, če ne bomo spremenili dela, pa bo to v prihodnosti še večji problem." V bolnišnicah so pediatri v povprečju stari 46 let, v zdravstvenih domovih in zasebniki s koncesijo pa 51 let. 

V Zdravniški zbornici pravijo, da zanimanje mladih specialistov za delo na primarnem nivoju zelo upada. Razpisane specializacije se sicer večinoma v celoti zapolnijo. "Mladi specializanti pridejo v ambulanto in so navdušeni nad tem, kako bodo pregledovali otroke, govorili s starši in z njimi delili nasvete, vendar v času kroženja ugotovijo, da jih sistem ocenjuje predvsem po tem, kako zadostijo birokratskim zahtevam. Zato začetni entuziazem upade, in ko gredo v okviru kroženja na kliniko, ostanejo tam. Tako primarna raven izgublja dragocene bodoče specialiste, ki bi pomagali reševati kadrovsko podhranjenost in starostno strukturo primarne ravni pediatrije. In začaran krog je sklenjen."

Posledično so pediatri na primarni ravni preobremenjeni. V zadnjih 20–30 letih se je spremenil tudi način njihovega dela.  "Sicer je manj otrok, ampak delo je zahtevnejše, predšolski otroci imajo številne motnje v razvoju, potrebujejo kompleksnejše obravnave. Spremenil se je tudi način dela, komunikacija je postala bolj elektronska in velikokrat poteka po telefonu, kar vse skupaj dodatno otežuje. Zahteve oziroma pričakovanja staršev so velika," dodaja Baš. Pediatri se od družinskih zdravnikov razlikujejo po tem, da velik del svoje dejavnosti opravljajo preventivno, izvajajo sistematske preglede zdravih otrok in cepljenje. "Pediatre je treba razbremeniti administrativnih bremen, ki v ambulante ne sodijo, na primer urejanje bolniškega staleža, nege in raznih drugih stvari. S tem bomo podaljšali čas, ki ga bo imel pediater na voljo za svoje paciente." 

Na ZZZS razlagajo, da so v preteklih letih uvedli številne administrativne razbremenitve, ki veljajo tudi za pediatre na primarni ravni. Ena od njih je trajna napotnica, uvedena avgusta letos. "Mnoge razbremenitve, ki smo jih uvedli že pred leti, denimo obnovljiv recept, obnovljiva naročilnica za medicinske pripomočke in možnost podaljševanja veljavnosti napotnice na sekundarnem nivoju zdravstvenega varstva, kažejo na razmeroma majhen delež uporabe pri zdravnikih. Obstoječe administrativne razbremenitve torej še niso v celoti izkoriščene," pravijo na ZZZS-ju.

Koliko dodatnih pediatrov potrebujemo? 

Po mnenju ZZZS bi v Sloveniji za lažjo dostopnost pediatrov potrebovali dodatnih 12 otroških in šolskih ambulant, torej štiri odstotke več. Pediater Denis Baš se s to oceno ne strinja in pravi, da bi potrebovali še več pediatrov. 

Zaradi pomanjkanja družinskih zdravnikov ZZZS vsako leto povečuje število pediatrov na primarni ravni. Teh je danes 16 več kot pred desetimi leti – več jih ni bilo mogoče zagotoviti, saj je bilo le toliko uspešno zaključenih specializacij s področja pediatrije, pojasnjujejo na ZZZS. Na letošnjem jesenskem razpisu je ZZZS prejel ponudbo za le eno dodatno otroško oziroma šolsko ambulanto, čeprav jih je razpisu predvidel devet. Za to bodo namenili dodatnih 1,7 milijona evrov. Za preostalih osem mest se lahko prijavijo do konca decembra letos. 

Na drugi strani pediatri opozarjajo, da ministrstvo za zdravje in ZZZS za zdaj nista uvedla ukrepov, ki bi pripomogli k razrešitvi trenutne situacije.

Na ministrstvu za zdravje pravijo, da se glede na predvidene demografske trende Eurostat do leta 2035 pričakuje zmanjšanje števila otrok v starostnih skupinah 0–4 in 5–9 let. Na podlagi projekcij obiskov in ob povprečnem letnem prirastu 23 pediatrov v obdobju desetih let v pediatriji do leta 2035 ne pričakujejo splošnega pomanjkanja pediatrov. Ocenjujejo pa, da bi lahko do leta 2035 začelo primanjkovati pediatrov na primarni ravni. "V primarni pediatriji je v primerjavi s sekundarno relativno majhen delež mladih pediatrov in dokaj velik delež pediatrov, ki so starejši od 50 let in se bodo do leta 2035 večinoma upokojili." V desetih letih, med letoma 2011 do 2020, je začelo pediatrijo specializirati 282 zdravnikov, tudi letos je bilo v spomladanski objavi za specializacije razpisanih 20 mest, v jesenski objavi pa 21.

Slovenija spada po podatkih OECD v skupino držav z nadpovprečno gostoto pediatrov – 0,32 pediatra na primarni ravni na 1.000 prebivalcev. Denis Baš opozarja, da je sicer ureditev dostopa do pediatrov različna, kajti v veliko naštetih državah otroci nimajo možnosti izbire pediatra na primarnem nivoju, pediatri so dostopni samo na sekundarni ravni, za otroke skrbijo družinski zdravniki. Po njegovem mnenju zato primerjava ni možna. 

Število razvojnih ambulant je enako kot leta 2003

V zadnjih letih se pediatri srečujejo s povečanim številom predšolskih otrok, ki imajo različne stopnje motenj v razvoju in potrebujejo obravnavo v razvojnih ambulantah. Mreža razvojnih pediatrov je podhranjena in zahteva širitve, pojasnjuje Nevenka Zavrl iz razvojne ambulante Zdravstvenega doma Ljubljana, enota Moste-Polje. "Manjkajo predvsem logopedi, saj razpisuje fakulteta veliko premalo mest za študij, lani npr. 12, samo v razvojnih ambulantah pa bi jih že leta 2019 lahko zaposlili 50. Ponekod težko dobijo specialne pedagoge, drugih profilov je dovolj, tudi pediatrov za razvojne ambulante, ne pa za primarno varstvo."

"Število ambulant je enako kot leta 2003. Zdaj deluje 23 timov, potrebovali bi jih vsaj 30," ocenjuje Zavrlova. Vse razvojne ambulante so sicer pokrite, a jih pet dela deljeno – delno v dispanzerju in delno v razvojni ambulanti, zato delo v razvojni ambulanti ves čas trpi. "Dve ambulanti pokriva upokojena zdravnica, saj nadomešča kolegico na porodniškem dopustu in kolegico, ki končuje specializacijo. Ker se zdaj menjavajo generacije, vsak odhod v pokoj pomeni problem. Za delo v razvojni ambulanti sta potrebna dodatno specialno znanje in prenos izkušenj, saj je program med specializacijo zelo kratek – le dva tedna – in ne da dovolj kompetenc za samostojno delo. Novega zdravnika pa ne moreš zaposliti, dokler stari ne odide."

Spremenil se je tudi način dela. Pred 20 leti so v razvojnih ambulantah obravnavali pretežno otroke s celostnim zaostankom in obporodnimi rizičnimi dejavniki, kot so nedonošenost in drugi zapleti. Sedaj se je povečalo predvsem število otrok s kompleksnimi razvojnimi primanjkljaji. "Zdaj so v ospredju otroci s primanjkljaji na področju komunikacije in socialne interakcije, veliko je izrazito nemirnih in takih z motnjami pozornosti ter s težavami z uravnavanjem vedenja in čustev. Na to je vplivala tudi epidemija, ki nas je vse osamila in potisnila pred ekrane," pojasnjuje delo razvojnih ambulant Nevenka Zavrl.  

"Da ne omenjam vseh akutnih stvari, s katerimi se srečujemo pediatri v ambulantah. Ko imamo otroka že z velikimi težavami, razvojnimi in duševnimi, ki čaka na obravnavo pri strokovnjakih že več mesecev, lahko celo leto, rešujemo te stvari malo po gasilsko'," ponazarja pediater Baš. Dodaja, da je praktično nemogoče v doglednem času pridobiti termine pri kliničnih psihologih in pedopsihiatrih. 

V Zdravstvenem domu Nova Gorica je z redno napotnico možno dobiti termin decembra letos, v Zdravstvenem domu dr. Julija Polca Kamnik pa otrok pregleda ne dobi do januarja 2025.

''S pravo voljo odločevalcev bi lahko ta problem rešili''

"S pravo voljo odločevalcev bi lahko ta problem rešili, ker imamo veliko stvari napisanih na papirju, vendar se v praksi ne izvajajo, ker ni finančnih sredstev," je kritičen pediater Baš. Pravi, da so eden od perečih problemov omenjeni programi razvojnih ambulant. "Sprejet je bil zakon, ki določa time, vendar ni denarja, ni posluha za te stvari. Drugo področje so prenovljeni preventivni programi, ki se imenujejo Zdravje danes za jutri. Tukaj stoji vse na papirju, v praksi pa programi niso dobili finančne podpore, stvar še ni zaživela." 

Mojca Ivankovič Kacjan, pediatrinja in vodja Skupine za preventivo pri Sekciji za primarno pediatrijo, opozarja, da realizacija novega pravilnika za preventivo otrok in mladostnikov zamuja skoraj dva meseca. Pravilnik je začel veljati 15. dan po objavi v Uradnem listu 12. aprila. "Lahko bi rekli, da prenova preventive zamuja za najmanj 20 let.  Pediatri in šolski zdravniki se za prenovo preventivnih programov zavzemamo že od leta 2001. Struktura, ki bi morala koordinirati dejavnosti v zvezi s preventivo, na NIJZ še ni vzpostavljena, prav tako pediatri pričakujemo imenovanje delovnih skupin na NIJZ za prenovo smernic za izvajanje preventivnih pregledov otrok in mladostnikov. Trenutno ni nobenih informacij, da bi na Ministrstvu za zdravje pripravljali digitalno podporo v obliki e-kartona za sodobno izvajanje preventive, vključno s presejalnimi testi duševnega zdravja. Ti so namreč v covidnem in postcovidnem obdobju nujno potrebni."

 Dodaja, da je pri nas preventiva učinkovita, Slovenija se uvršča med države z najnižjo smrtnostjo novorojenčkov in tudi otrok do 14. leta.  Sedanji pravilnik je rigiden in zato tudi zastarel po vsebini, pravi Ivankovič Kacjanova. Po novem pravilniku bodo otroci in mladostniki deležni sodobnih preventivnih pregledov s poudarkom na zgodnjem prepoznavanju duševnih motenj in vseh drugih odklonov v zdravju.