'Če se opiramo na stroko, ji moramo verjeti takrat, ko zdravi infarkt, in takrat, ko cepi'

Po treh mesecih EMA odobrila še četrto cepivo 

Po treh odobrenih cepivih (Pfizer/BioNTech, Moderna in AstraZeneca) je Evropska agencija za zdravila (EMA) zdaj pogojno odobrila še cepivo, ki ga je razvilo farmacevtsko podjetje Janssen, sicer del multinacionalke Johnson & Johnson. Evropska unija je osmega oktobra sklenila pogodbo za 200 milijonov odmerkov.

Janssen je, tako kot AstraZeneca, vektorsko cepivo. V tem primeru je uporabljen adenovirus, ki sicer okužuje človeka, vendar ne povzroči bolezni. Pri AstraZeneci pa vektor, prav tako iz družine adenovirusov, okužuje šimpanze, ne pa tudi ljudi, razloži Mojca Narat, predstojnica Katedre za genetiko, animalno biotehnologijo in imunologijo na Biotehniški fakulteti v Ljubljani. 

Kar ga loči od drugih cepiv, je predvsem to, da je potreben le en odmerek. A kot razlaga Naratova – ko govorimo o zaščiti, imamo v mislih učinkovitost pri preprečevanju bolezni s težkim potekom. "Pri razvoju tega cepiva so stavili na vse ali nič, na strategijo, da bi le z enim odmerkom lahko hitreje precepili več populacije. Tudi v kliničnih testih so izvedli le poskus z enkratnim odmerkom," pove sogovornica in poudari, da tudi cepivo AstreZeneca že po prvem odmerku v dokaj velikem odstotku nudi zaščito pred težkim potekom bolezni.

Rezultati klinične študije, ki je vključevala ljudi iz ZDA, Južne Afrike in držav Latinske Amerike, so sicer pokazali, da je cepivo učinkovito pri preprečevanju covida-19 pri starejših od 18 let. Sodelovalo je več kot 44 tisoč prostovoljcev, študija pa je pokazala 67-odstotno zmanjšanje pri simptomatskih obolenjih po dveh tednih od prejetega cepiva. 

Pri preprečevanju hujše oblike bolezni je bilo cepivo v študijah kar 85-odstotno učinkovito. Med ljudmi, vključenimi v študijo, ki so se okužili v mesecu po prejetem cepivu, ni bilo nikogar, ki bi potreboval hospitalizacijo, prav tako nihče ni umrl. Zgodnji dokazi nakazujejo tudi, da je Janssen učinkovit tudi pri preprečevanju asimptomatskih okužb.

Za zadnje odobreno cepivo v EU trenutno tečejo klinične raziskave, kako deluje, če se ga uporabi v dveh odmerkih. "Če bo ostalo pri tem, da je cepivo učinkovito z le enim odmerkom in da se zaščita pred boleznijo in težkim potekom bolezni lahko primerja z drugimi cepivi, je to enkratno cepljenje zagotovo bistvena prednost. Tudi skladiščenje in distribucija sta nezahtevna," prednosti cepiva ameriškega giganta izpostavi Naratova.

Klinične študije so pokazale, da so stranski učinki pogosti v prvem tednu po cepljenju, a so bili ti blagi do zmerni. Zaznali so utrujenost, glavobol, bolečine v mišicah, mrzlico, vročino in slabost, na mestu vboda pa bolečino, rdečino in oteklino. Stranski učinki so bili pogostejši pri ljudeh, starih med 18 in 59 let, kot pri starejših od 60 let.

V študijo vpliva cepiva na nosečnost vključenih 4000 prostovoljk

Cepljenje ne vpliva na plodnost. To je že večkrat povedano dejstvo. In čeprav študije na nosečnicah še niso bile izvedene, je stroka že večkrat poudarila, da hujše posledice za nosečnice niso predvidene. Nasprotno, za nekatere je cepljenje celo priporočeno. Med te spadajo tiste nosečnice, ki so zaradi narave dela bolj izpostavljene okužbi z novim koronavirusom, in tiste s pridruženimi boleznimi, ki bi lahko vplivale tudi na težji potek bolezni covid-19.

To velja tudi za novo cepivo Janssen, saj modificirani adenovirus, ki se uporablja v cepivu, telo hitro izloči in je zato malo verjetno, da bi dosegel posteljico ali celo prešel vanjo. Tako kot ostala do sedaj odobrena cepiva, tudi cepivo podjetja Johnson & Johnson še ni bilo testirano na nosečnicah. Študijo sicer načrtujejo v bližnji prihodnosti, študije na živalih pa ne kažejo neposrednih ali posrednih škodljivih učinkov na sposobnost razmnoževanja. Prav tako niso pokazale škodljivega učinka na mamo ali plod.

Podobno so strokovnjaki ugotovili tudi pri mRNA cepivih, saj ta ne uporabljajo virusnih delcev, tako kot pri vektorskih cepivih pa se tudi delci zapisa mRNA hitro izločijo (v le nekaj urah ali dneh) in je zato malo možnosti, da bi dosegli placento.

Klinične raziskave na nosečnicah je že začelo izvajati farmacevtsko podjetje Pfizer/BioNTech. Ocenjevali bodo vpliv cepiva na nosečnost, varnost dojenčkov cepljenih mater in prenos protiteles z matere na otroka. Pri nekaterih cepivih se namreč s cepljenjem matere pred boleznijo zaščiti tudi otroka v tistih prvih mesecih po rojstvu. Primer takšnega cepiva je cepivo proti oslovskemu kašlju, predpostavlja pa se, da bi s cepljenjem nosečnice proti covidu-19 s protitelesi zaščitili še njenega nerojenega otroka.

"Začetne klinične študije niso vključevale nosečih žensk, predvsem zato, ker je šlo na začetku za takšno nujo po cepivu," je za CBS News povedala strokovnjakinja za porodništvo in ginekologijo ter zdravje žensk dr. Jessica Shepherd. Tako so znanstveniki cepiva najprej preizkusili na splošni populaciji. "Zdaj je Pfizer začel s študijo, ki ugotavlja, kako cepiva vplivajo specifično na nosečnice," je dodala. V študijo je vključenih okoli štiri tisoč zdravih prostovoljk, ki so starejše od 18 let. Cepili jih bodo med 24. in 34. tednom nosečnosti, z razmakom 21 dni med prvim in drugim odmerkom.

Nekatere podatke so znanstveniki odkrili že med izvajanjem osnovnih kliničnih preiskav. Med testiranjem podjetja Pfizer je namreč naključno zanosilo 23 žensk (12 v študijski in 11 v kontrolni skupini), podobno pa so znanstveniki zabeležili tudi ob testiranju cepiva Moderna, ko je naključno zanosilo 13 žensk (šest v študijski skupini in sedem v kontrolni).

Pfizer in BioNTech naj bi v naslednjih nekaj mesecih začela izvajati tudi dodatne študije pri otrocih, starih od pet do 11 let, v drugi polovici letošnjega leta pa še pri otrocih, mlajših od pet let. Varnost in učinkovitost pri osebah, starih med 12 in 15 let, že ocenjujejo v globalni študiji. Podatke naj bi regulativnim organom predložili že v drugem četrtletju leta 2021. Podjetja pa načrtujejo tudi študije za nadaljnjo oceno cepiva pri ljudeh z oslabljenim imunskim sistemom.

Varnost cepiv

Ljudje dvomijo v varnost cepiv proti covidu-19 predvsem zaradi njihovega hitrega razvoja. A za to je zaslužno ogromno financiranje, izjemen človeški vložek, sodelovanje raziskovalcev z vsega sveta, prilagodljivost regulatorjev in uporaba moderne tehnologije, ne pa hitenje na račun varnosti cepiva.

EMA še naprej spremlja varnost cepiv, ki so že odobrena v EU. Zadnja posodobitev za cepivo Comirnaty (Pfizer/BioNTech) kaže, da so med stranskimi učinki tudi diareja in bruhanje, drugih tveganj niso zaznali. "Koristi Comirnatyja pri preprečevanju covida-19 še naprej pretehtajo nad tveganji," so zapisali.

Pri cepivu Moderne niso zaznali dodatnih stranskih učinkov, zapisali pa so isto kot pri Pfizerju: koristi so večje od tveganja. 

Največ skrbi pri ljudeh v zadnjem času sicer povzroča cepivo, ki so ga razvili raziskovalci z Oxforda v sodelovanju s podjetjem AstraZeneca. Najprej so začasno ustavili cepljenje z določeno serijo tega cepiva v Avstriji, razlog sta bila smrt 49-letne medicinske sestre in razvoj pljučne embolije pri 35-letnici po cepljenju s tem cepivom. EMA je že sporočila, da smrt medicinske sestre v Avstriji ni povezana s cepljenjem. 

Za prekinitev cepljenja z isto serijo cepiva AstraZenece, ki šteje milijon odmerkov in so jo prejeli v 17 evropskih državah, so se med drugim odločili v Nemčiji, Franciji, Italiji, na Danskem, Irskem, Norveškem in Nizozemskem, pa tudi v Bolgariji. Slovenija teh serij cepiva ni prejela, a se je vseeno odločila za začasno zaustavitev cepljenja z AstraZeneco. Skupina EME se bo sestala v četrtek, 18. marca, do takrat pa vztrajajo, da koristi cepiva pretehtajo nad tveganji.

Pogostost težav zaradi krvnih strdkov je močno odvisna od starosti, pričakovana mesečna pojavnost je od 1097 na milijon prebivalcev (nad 80 let) in nato pada s starostjo. Pogostost v splošni populaciji je od 100 do 200 na milijon prebivalcev. Znano je, da se težave zaradi krvnih strdkov pogosto pojavljajo tudi pri prebolevanju bolezni covid-19, pojasnjuje NIJZ. 

Večino neželenih stranskih učinkov, ki zadevajo splošno populacijo, raziskovalci odkrijejo že med izvajanjem kliničnih študij za pridobitev dovoljenja za promet cepiva. 

Bratkovič: Dobrobit cepljenja nedvomno pretehta nad tveganjem

Čeprav mehanizmov domnevnih neželenih učinkov ne poznamo, jih moramo obravnavati z vso resnostjo in preučiti morebitno vzročno povezanost s cepljenjem, pojasnjuje dr. Tomaž Bratkovič s Fakultete za farmacijo. Zaradi množične uporabe cepiv obstaja tudi precejšnja verjetnost, da pri majhni skupini prejemnikov cepiva določena poslabšanja zdravstvenega stanja zgolj slučajno časovno sovpadajo s cepljenjem. V Evropi imamo vzpostavljene učinkovite mehanizme poročanja o vseh potencialnih neželenih učinkih, poudarja Bratkovič, ki nam omogoča zaznavo tudi razmeroma redkih domnevnih stranskih učinkov.

Če zaznamo pojavljanje nekega nepričakovanega neželenega učinka, je to znak za alarm, ki zahteva podrobno analizo. V konkretnem primeru pojavljanja krvnih strdkov pri ljudeh, ki so prejeli AstraZeneco, strokovnjaki ugotavljajo, da je pojavnost teh zapletov primerljiva s tisto v splošni populaciji. Pravzaprav je celo nekoliko nižja, kar lahko pripišemo temu, da večina držav uporablja cepivo le za cepljenje mlajših od 65 let, ki so manj nagnjeni k motnjam strjevanja krvi. A do krvnih strdkov prihaja tudi pri mlajših, opozarja Bratkovič. Tudi sam je pred nekaj leti, v svojih tridesetih, prebolel tromboflebitis. 

Pa bi se lahko zgodila napaka v proizvodnji ene od serij cepiv? Bratkovič pravi, da moramo biti na takšne stvari pozorni pri vseh bioloških zdravilih. Ta so neprimerno bolj strukturno zapletena in kot taka občutljiva na fizikalne in kemijske dejavnike v okolju. Na lastnosti biološkega zdravila in posledično na njegovo učinkovitost in varnost vpliva proces proizvodnje, prav tako pa tudi pogoji med transportom in shranjevanjem. Zato je ključno, da cepiva hranimo pri ustrezno nizki temperaturi in jih porabimo v predpisanem času.

Bratkovič meni, da ni smiselno zaustaviti uporabe cepiva, kot so to že storile nekatere države, a moramo ostati pozorni na vse domnevne neželene učinke. Za zdaj torej ne kaže na vzročno povezavo med cepivom AstraZenece in strjevanjem krvi, če pa bi se izkazalo, da ta povezava obstaja, bi bila ta izjemno redka. Dobrobit cepljenja nedvomno pretehta nad tveganjem, poudarja. S prekinitvijo cepljenja v času epidemije lahko namreč naredimo več škode kot koristi, saj to pomeni, da bo pred potencialno resno okužbo zaščitenih manj ljudi.

Izpad katerega od že odobrenih cepiv je slaba novica za tako želeni cilj dosega kolektivne imunosti, ki bi ustavila, ali pa vsaj upočasnila širjenje okužb, s tem pa razbremenila zdravstveni sistem oziroma omogočila njegovo normalno delovanje, zaključi Bratkovič. 

"Bijemo bitko s časom"

V Sloveniji smo do 11. marca potrdili že vse problematične različice novega koronavirusa. Po podatkih Nacionalnega laboratorija za zdravje, okolje in hrano (NLZOH) je najbolj razširjen angleški sev. Do zdaj je bilo potrjenih 238 primerov angleškega seva, največ v osrednjeslovenski regiji, kjer lahko govorimo o eksponentni rasti. V 10 primerih je bil potrjen južnoafriški sev, v enem pa brazilski. Nigerijski sev, ki je bil odkrit v 16 primerih, je precej podoben južnoafriški različici. 

Omenjene različice vsebujejo različne mutacije, ki različno vplivajo na prenosljivost in smrtnostnost virusa. Mutiran sev lahko lažje vstopi v celico in okuži več celic, kar poveča količino virusa v dihalih. S tem je omogočena lažja prenosljivost, kar se izkaže v porastu okužb v populaciji. 

Južnoafriška različica predstavlja skrb zaradi rezultatov dosedanjih študij, ki so pokazale, da nas predhodna okužba s covidom-19 ne ščiti tako dobro kot pred drugimi različicami, prav tako pa ima potencial, da bi vplival na učinkovitost cepiva. Klinične študije cepiva Johnson & Johnson so pokazale, da je bilo cepivo v ZDA 72-odstotno učinkovito, v Južni Afriki, kjer prevladuje B.1.351, pa le 57-odstotno. Če sta se inovativni cepivi Moderne in Pfizerja izkazali za učinkoviti proti angleškemu sevu, pa se je učinkovitost cepiv v primeru južnoafriškega seva zmanjšala. Moderna se je že lotila razvoja t. i. Poživitvenega odmerka, ki bi zajel tudi bolj problematične seve, kot sta južnoafriški in brazilski.

Kot pojasnjuje Naratova, bijemo bitko s časom. Dokler bomo vsi ljudje predstavljali 'bioreaktor' za virus, kjer se podvajajo in pri tem kopiči napake oziroma mutacije, toliko časa se bo podvajal in se bodo mutacije dogajale. Nemogoče je predvideti, kje se bo zgodila napaka in kakšna bo. Če bi lahko ustavili podvajanje (z dovolj veliko precepljenostjo oziroma dobro zaščito necepljenih), bi tako preprečili nastanek vedno novih različic, s tem pa bi se znebili tudi virusa. Če se bo zgodila takšna sprememba na proteinu S, da protitelesa ne bodo več reagirala z omenjenim proteinom, bomo v boju z virusom znova na začetku – nihče ne bo imun, ponovno bo treba narediti novo cepivo, sledil bo dolg proces do primerne precepljenosti, še opozarja Naratova. 

Strategija cepljenja

Vlada je strategijo cepljenja posodobila 12. marca. Uskladili so jo s sedmim protikoronskim zakonom, ki določa, da je cepljenje zagotovljeno za vse, ki imajo stalno ali začasno prebivališče v Sloveniji, in ne samo za državljane. V strategiji so med drugim posodobili tudi podatke o cepivih v skladu z informacijami Javne agencije za zdravila in medicinske pripomočke (JAZMP) in med cepilne centre dodali tudi Onkološki inštitut Ljubljana. Po novem je med prednostne skupine dodana tudi Slovenska vojska. 

Priporočila za cepljenje proti covidu-19, ki so trenutno v veljavi, je NIJZ posodobil petega marca. Priporočen presledek med odmerkoma pri cepivu Pfizer/BioNTech je tri tedne, pri Moderni štiri tedne, pri cepivu AstraZeneca pa med devet in 12 tednov. 

Ko bodo s cepivi mRNA cepili vse osebe stare 75 let in več, ki se želijo cepiti, na vrsto pridejo osebe stare 70 let in več ter posebej ranljivi kronični bolniki (ne glede na starost), za njimi pa osebe, ki so starejše od 65 let.

Kako bomo letos potovali?

Devetmilijonski Izrael je po zaslugi učinkovite vladne strategije in dogovora s Pfizerjem v hitrosti cepljenja proti covidu-19 vodilni na svetu, polno cepljenih je že več kot 4,1 milijona tamkajšnjega prebivalstva. Izrael je zaradi visoke precepljenosti postal svetovni laboratorij' za raziskave o učinkovitosti cepiva proizvajalcev Pfizer in BioNTech.

Uspeh Izraela razveseljuje tudi tamkajšnje prebivalce, ki so se po šestih mesecih lahko razveselili številnih ugodnosti. Cepilni potni list jim odpira vrata v zaprte prostore restavracij, na univerze, v Tel Avivu pa so za imetnike certifikata organizirali tudi prvi koncert na prostem. Nasploh imetniki zelenih potnih listov v Izraelu osnovne pravice in svoboščine pridobivajo prej od tistih, ki niso bili cepljeni. Medtem pa pravila o medosebni razdalji in higieni še vedno veljajo za vse državljane Izraela. Kako pa je v Evropi?

Dogovori o sprejetju univerzalnih certifikatov na ravni Evropske unije še vedno potekajo. Evropska komisija se je sicer zavzela za uvedbo teh potrdil do poletja, dogovorili pa so se tudi o podatkih, ki bi jih potrdila vsebovala: vrsto uporabljenega cepiva, edinstveni identifikator (npr. koda IBAN) in najmanjši nabor podatkov, ki je potreben za vsako potrdilo.

Uvedbo cepilnih potnih listov podpirajo tudi številne evropske države, Islandija pa je kot prva takšne certifikate že začela izdajati. "Večina držav članic EU sicer poziva k večjemu sodelovanju in usklajevanju potrdil o cepljenju, potrdil o rezultatih testov in drugih instrumentov na ravni EU, ki bi na nediskriminatoren način zagotavljali podporo čezmejne potovalne mobilnosti na osnovi skupnih in usklajenih potovalnih načel, protokolov in dokumentov, podprtih z enotnimi tehnološkimi sistemi za zbiranje podatkov," sporočajo z ministrstva za gospodarstvo. A dodajajo, da so nekatere države izrazile tudi zadržke do uvedbe cepilnih potnih listov, dokler ni zagotovljen zadovoljiv obseg precepljenosti v celotni Uniji.

Petega marca je predsednica Komisije Ursula von der Leyen vsem voditeljem EU poslala pismo, v katerem jih obvešča o najnovejšem stanju certifikatov, vključno s tekočo pripravo pravnega predloga, ki ga bo predvidoma objavila že jutri. "Von der Leynova je voditelje tudi spodbudila, naj na nacionalni ravni sprejmejo potrebne ukrepe za pripravo na hitro uvedbo certifikatov. Sistem EU lahko deluje le, če so ustrezni nacionalni sistemi vzpostavljeni pravočasno," so povedali na slovenskem predstavništvu Evropske komisije.

Vprašanje pa ostaja, kaj vse nam bodo takšna potrdila omogočala. Bomo z njimi lahko le potovali ali nam bodo tako kot Izraelcem prinašala tudi dodatne ugodnosti? Z njimi si države namreč želijo spodbuditi ponovni zagon gospodarstva. "V Sloveniji potekajo razprave in razmislek o tem, dokončne odločitve pa še ni," pove vodja konzularnega sektorja Andrej Šter. "Z vidika Slovenije je vsak ukrep, ki bi zmanjšal možnosti za prenos okužb s covidom-19 na čezmejni ravni in omogočil izvajanje turističnih storitev, bistvenega pomena, saj je slovenski turizem odvisen predvsem od tujskega turizma," pa dodajajo na ministrstvu za gospodarstvo.

Gospodarski minister Zdravko Počivalšek je na srečanju evropskih ministrov za turizem sicer poudaril, da je potrebno zagotoviti tudi predvidljiv režim prehajanja meja, da bi potrošniki lahko sprejemali ustrezne odločitve o potovanjih. Harmonizirani postopki v zvezi s hitrimi antigenskimi testi ter vzpostavitev enotnega registra cepljenih oseb bi lahko tako po oceni Počivalška prispevala k normalizaciji potovanj tako v zasebne kot tudi v poslovne namene in posledično pripomogla k zmanjšanju in širjenju števila okužb s covid-19, še dodajajo na ministrstvu.

Kakšna bo prihodnost? 

"Prihodnost epidemije bo odvisna predvsem od tega, kako pogosto se bodo pojavljale nove bolj kužne različice virusa in kakšne bodo njihove lastnosti s stališča navzkrižne imunosti prebolevnikov, učinkovitosti cepiv in resnosti bolezni. Bolj kužne različice virusa bodo izpodrivale manj kužne in postajale vse bolj dominantne," razlaga dr. Matjaž Leskovar z Instituta Jožef Stefan. 

Problematične bi lahko postale različice s slabšo navzkrižno imunostjo in slabšo učinkovitostjo obstoječih cepiv, saj bi lahko sprožile novo vzporedno pandemijo. Dobrodošla pa bi bila zelo kužna različica z navzkrižno imunostjo in zelo blagim potekom bolezni, ki bi pandemijo covida-19 spremenila v nenevarno pandemijo "prehlada", ki bi počasi izzvenela in postala endemična, dve možnosti poteka epidemije v prihodnosti navede Leskovar. 

"Največja neznanka prihodnosti pandemije po enem letu več ni virus ali nerazumevanje virusa, ampak negotovost, ko napovedujemo vedenje ljudi. Sedaj vemo, kje in kako se virus največ širi, vemo, kako lahko to širjenje ustavimo, imamo na voljo tudi cepiva. A vseeno je vse odvisno od nas, ljudi, ali bomo izkoristili, kar je znanost razvila in spoznala v zadnjem letu. Se nas bo veliko cepilo, bomo vložili denar v posodobitve prezračevanja na delovnih mestih, v domovih za starostnike in v izobraževalnih ustanovah?" pa poudarjajo pomen ravnanja vseh nas pri Sledilniku. 

"Novi koronavirus po letu širjenja med ljudmi ni več tako nov in ostal bo z nami. Z vsem, kar smo spoznali do sedaj, bomo zmanjšali pritisk na bolnišnice in število umrlih. Žal pa bo pandemije konec takrat, ko bomo varni vsi, ne le del sveta," zaključijo.