Do leta 2024 bo moralo novega ginekologa iskati vsaj 172.000 žensk

Da je ginekologija na primarni ravni v težavah, slovenski ginekologi opozarjajo že leta. Zdravnikov primanjkuje – za normalno delovanje primarne ravni bi potrebovali vsaj 32 novih ginekoloških timov, je pokazala Strategija za področje primarne ginekologije in porodništva, ki jo je decembra 2019 pripravila strokovna skupina pri Zdravniški zbornici, osnovo pa je predstavljal dokument skupine, ki jo je imenovalo ministrstvo za zdravje iz leta 2016, pripoveduje ginekologinja Renata Završnik Mihič.

Številka sicer temelji na normativih, ki jih je že davnega leta 2009 sprejel Razširjeni strokovni kolegij za ginekologijo in porodništvo (RSK), določajo pa, da je še sprejemljivo število pacientk na posameznega ginekologa 4000. A v praksi slovenski ginekologi to številko močno presegajo – v povprečju vsak skrbi za 4567 pacientk, pred dvema letoma je bila ta številka še višja, znašala je 4870. Posamezni ginekologi pa naštejejo tudi več kot 6000 pacientk.

Ambulanto najhitreje 'zapolnijo' nosečnice

Ena izmed ginekologinj s primarnega nivoja, ki je junija letos še vedno opredeljevala nove pacientke, je Tinkara Srnovršnik, ki deluje v ZD Ljubljana – Šiška. Do zdaj je kvoto že presegla, trenutno skrbi za približno 3500 žensk. A pri tem poudarja: številke so zelo relativne, saj je zasedenost ambulante odvisna predvsem od starostne strukture opredeljenih žensk. "Zelo veliko k zasedenosti ambulante prispevajo nosečnice, kar pomeni, da več ko imaš opredeljenih nosečnic, hitreje glede na merila ZZZS zapolniš ambulanto. To je tudi razlog za velike razlike v številu opredeljenih žensk med ambulantami v Sloveniji. Tako je denimo v ambulantah z opredeljenimi pet ali šest tisoč ženskami precej več takšnih, ki so svoj reproduktivni plan zaključile in prihajajo na preglede zaradi drugačnih težav (npr. (pred)menopavzalnih), glede na merila ZZZS pa so ovrednotene z manj količniki," nam je povedala v pogovoru junija.

Ginekolog je sicer dolžan sprejeti nove pacientke, ki si ga izberejo, a dokler ne doseže obremenitev slovenskega povprečja glavarinskih količnikov v tej dejavnosti. Ta po podatkih ZZZS znaša 1470 glavarinskih količnikov. Pri izračunu teh sta ključnega pomena starost in nosečnost. Ženske v rodni dobi in nosečnice namreč prinesejo višje število glavarinskih količnikov kot npr. starejše ženske. Razlog za to je, da denimo ženske v starostni skupini med 20. in 39. letom potrebujejo več obravnav.

Pravico do osebnega ginekologa imajo vse ženske od 13. leta starosti 

Iskanje novega ginekologa je velik izziv predvsem za mladostnice. Pravico do izbire osebnega ginekologa imajo v Sloveniji namreč vse ženske od 13. leta starosti. A prav mlada dekleta so tista, ki najpogosteje ostajajo brez zdravnika. Podatki ZZZS kažejo, da ima v starostni skupini od 13 do 19 leta izbranega osebnega ginekologa le 11.961 mladostnic.

Pri mladostnicah je treba nastopati proaktivno, pravi Srnovršnikova."Pohvalno je, da so pod okriljem NIJZ mladostniki pri nas v šolskem okolju deležni programirane vzgoje za zdravo spolnost od ustrezno izobraženih diplomiranih medicinskih sester." Sama že od leta 2008 odgovarja tudi na vprašanja mladostnikov na temo spolnosti v spletni svetovalnici tosemjaz.net, ki deluje pod okriljem NIJZ Celje, kar ji daje temeljit vpogled v ranljivost te populacije žensk. "Gre za odraščajočo populacijo, ki se ji dogaja veliko telesnih in čustvenih sprememb. Treba jim je posvetiti veliko časa, dekleta morajo dobiti občutek, da se lahko na nekoga obrnejo in zanesejo. Svoje opredeljene pacientke sem glede njihovih hčera zato vedno spodbujala, da se dekleta čim prej opredelijo pri ginekologu in si tako zagotovijo mesto." 

Njena ambulanta je sicer med najbolj obremenjenimi z nosečnicami v Sloveniji. "V Šiški smo z opredeljevanjem začeli konec novembra 2018. V velikem mestu, kot je Ljubljana, je populacija mlajših žensk, ki potrebujejo ginekologa, pričakovano večja. Če z opredeljevanjem začneš čisto na novo, torej ne "podeduješ" ambulante od npr. ginekologa, ki je odšel v pokoj, je pričakovati, da se bodo hitreje opredeljevale mlajše generacije v rodni dobi, med njimi seveda veliko nosečnic – in to zelo hitro napolni ambulanto." 

A kaj visoko število nosečnic pomeni v praksi? Ambulanta Srnovršnikove je imela denimo v maju letos 121 aktivnih nosečnic, v povprečju pa se številka stalno vrti okoli 100. "Ker vsaki nosečnici z urejenim osnovnim zdravstvenim zavarovanjem v nosečnosti pripada 10 preventivnih pregledov, to pomeni, da moram imeti pri 121 aktivnih nosečnicah avtomatično nekje razpoložljivih vsaj 1210 terminov. Seveda je vodenje normalno potekajoče nosečnosti nedvomno najlepša plat mojega poklica, je pa načrtovanje ostalih preventivnih in kurativnih ginekoloških pregledov zagotovo lažje pri polovico manjši številki preventivnih pregledov nosečnic," pripoveduje. 

Na dan najinega pogovora se je pri njej opredelilo 20 novih pacientk, dnevno pa prejmejo od 10 do 15 prošenj. "Gre za velike številke, skupaj z že opredeljenimi, nekateri kolegi imajo ob drugačni starostni strukturi tudi okoli 6000 pacientk. Vsi mlajši ginekologi bomo pri obstoječem sistemu nekoč prišli do te številke, saj se staramo skupaj z ženskami. Ginekološka ambulanta na primarni ravni ni in ne sme postati tekoči trak, saj sama vedno izhajam iz tega, da imam pred sabo ne samo ženske, temveč v ozadju tudi družinske in eksistencialne stiske, včasih hude tragedije, nenazadnje pa tudi več generacij žensk iste družine, ki mi zaupajo."

Tudi njena ambulanta določeno obdobje ni sprejemala novih pacientk, zato so jih bili primorani preusmerjati drugam. "Je pa glede na podatke ZZZS, gledano za ljubljansko regijo, še kar nekaj prostih ginekologov, ki niso del ZD Ljubljana, na kar se mogoče pozablja," dodaja Srnovršnikova. "Ko nihče od nas v ZD Ljubljana ne bo več sprejemal novih pacientk, to torej še ne predstavlja najbolj črnega scenarija." 

Pri tem omeni koncesionarje, ki so sicer del javne zdravstvene mreže. Po podatkih Zdravniške zbornice je v Sloveniji trenutno 37 koncesionarjev. 

Prvi val epidemije boleče zarezal v preventivne preglede žensk, pregledanost prvič po 15 letih padla pod 70 odstotkov

Poleg omenjenih številnih pregledov nosečnic mora Srnovršnikova, tako kot vsi primarni ginekologi v Sloveniji, izvajati tudi preventivne preglede z odvzemom brisa materničnega vratu na tri leta v okviru presejalnega programa ZORA. "Cilj je zagotavljati 70-odstotno triletno pregledanost žensk med 20. in 64. letom starosti, saj bomo le na ta način lahko vzdrževali eno izmed najnižjih stopenj obolevnosti za rakom materničnega vratu med državami EU. V primeru zasedenosti ambulante, kot je naša, to predstavlja svojevrsten izziv, zato je ključnega pomena dobra organizacija dela v ambulanti," pove Srnovršnikova. 

In prvi val epidemije je boleče zarezal prav v preventivne preglede, saj so ginekologi lahko opravljali le preglede nosečnic ter nujna stanja. Prvič v 15 letih je pregledanost v prvem spomladanskem valu padla pod 70 odstotkov – a so ginekologi nato čez poletje 'nadoknadili' zamujeno, predvsem z nadurami, kot pove Srnovršnikova, konec septembra lani je pregledanost tako znova dosegla 70 odstotkov.

Osrednji problem: ginekologi vse starejši, mladih, ki bi jih nadomestili, ni dovolj

Slovenski ginekologi so vse starejši, mladih, ki bi jih nadomestili, pa primanjkuje. Problem poskušajo reševati tudi s kasnejšim upokojevanjem, a dolgoročna rešitev to pač ni. Leta 2019 je bila skoraj polovica oziroma 49 odstotkov ginekologov v zdravstvenih domovih po državi starejših od 55 let, so že tedaj opozarjali pri Zdravniški zbornici.

"V letu 2022 bo 52 ginekologov izpolnilo pogoje za upokojitev, torej starost 65 let in več," poudarja Renata Završnik Mihič. "Postopoma pa se bo do leta 2024 upokojilo 69 ginekologov," in to zgolj na primarnem nivoju. "To predstavlja izpad 43 programov, kar pomeni, da bo moralo fizično zamenjati ginekologa, glede na normativne RSK, vsaj 172.000 žensk."

Specializacijo trenutno opravlja 80 specializantov, ki jo bodo postopoma zaključevali v petih do osmih letih. A koliko izmed njih bo dejansko ostalo na primarnem nivoju, je drugo vprašanje – mladi se namreč vse redkeje odločajo za zaposlitev za delo v zdravstvenih domovih. Završnik Mihičeva ob tem poudarja, da je že omenjena Strategija pokazala, da bi do leta 2024 potrebovali vsaj 101 specializanta. "Za potrebe žensk načeloma ne bo dovolj ginekologov, ki bi jim nudili zdravstveno varstvo na primarnem nivoju."

"Težko zagotavljaš dobro zdravstveno varstvo, če imaš vpisanih 6500 pacientk, tu je potem vprašljiva tudi kvaliteta obravnave pacientke," še dodaja Završnik Mihičeva. "Opozarjati smo začeli, dokumenti kažejo, da so potrebe velike, obremenjenost je velika. Na osnovi tega, kar kažejo številke, bomo morali delati naprej in mlade nekako zvabiti na primarni nivo, da bi delovali v ambulantah."

 V prvem letošnjem letu je bilo razpisanih sedem specializacij na tem področju, a velikega zanimanja med mladimi očitno ni, saj so kar tri mesta ostala nezapolnjena. Da je razpisanih več specializacij, "kot je bilo zanimanja med diplomanti, kar pomeni, da so posamezna specializantska mesta ostala nezasedena," pravijo na zdravstvenem ministrstvu. Med letoma 2011 in 2020 je bilo sicer po podatkih Zdravniške zbornice za področje ginekologije in porodništva skupno razpisanih 152 mest za specializacije. 

"Zaposlovanje zdravnikov iz tretjih držav je zagotovo ena od možnosti za začasno premostitev pomanjkanja zdravnikov," še priznavajo na MZ.

'Primarna ginekologija žal izumira'

S 'starostnimi' težavami se soočajo tudi v ZD Maribor, kjer trenutno deluje šest ginekologov – pet jih je starejših od 55 let, šesta zdravnica pa je stara 53. Prav zato so razpisali mesto za specializante. "Prišli sta dve specializantki, ena je takoj povedala, da jo zanima specializacija, a bo odšla v tujino, druga pa, da bo kasneje odšla delat v porodnišnico. Primarna ginekologija žal izumira," pravi strokovni direktor, prim. Danilo Maurič.

Na pomanjkanje novega kadra je opozorila tudi vodja ginekološke službe v ZD Nova Gorica mag. Lara Beseničar Pregelj. V domu deluje šest timov ginekologov, dve zdravnici sta zaposleni za polni delovni čas, ostali pa za delni. Tretjina ginekologov je starejših od 55 let. "Specializantov nimamo, ker nam jih ministrstvo kljub številnim vlogam ne odobri. Novega kadra ni, zanimanje za ambulantno delo je majhno, če pa že, se želijo zaposliti le za delni delovni čas, npr. 2 do 3 dni na teden," pravi.

Dnevno povprečno opravijo 40 pregledov, a "sem niso všteti preštevilni telefoni, pa tudi elektronska sporočila, saj enostavno nimamo časa, da bi vsako tako storitev tudi zapisali v kartoteko in jo obračunali," še dodaja Lara Beseničar Pregelj.

Kaj kažejo številke? V Registru izvajalcev zdravstvene dejavnosti in delavcev v zdravstvu (RIZDDZ) je bilo 1. avgusta letos tako v javnem kot zasebnem sektorju registriranih 420 ginekologov. V osnovnem zdravstvu jih deluje 133, hiter seštevek pa pokaže, da jih je več kot polovica že presegla 55 let, kar devet pa jih celo presega 75 let.

Sistem 'tista, ki prva pride, prva dobi ginekologa'

In prav odhod ginekologa v pokoj lahko pomeni velike težave za njegove pacientke, ki se pogosto niti ne zavedajo, da lahko kaj hitro ostanejo brez zdravnika. Pacientke se namreč ne prenesejo avtomatično na zdravnika, ki ga nadomesti, temveč se mora vsaka posameznica na novo opredeliti.

To v praksi pomeni, da ženske ostanejo brez ginekologa, dokler fizično ne pridejo k novemu in podpišejo pristopne izjave, za kar morajo poskrbeti same. A k novemu ginekologu se istočasno usmeri tudi množica žensk, ki svojega ginekologa še nimajo. 

Dokler ženska ne podpiše pristopne izjave o izbiri novega ginekologa, ostane ob odhodu dozdajšnjega brez izbranega ginekologa. A k novemu ginekologu se istočasno usmeri tudi množica žensk, ki ga še nimajo. "Vse torej deluje po principu 'kdor prvi pride, prvi melje'," pripoveduje Srnovršnikova. "To je velika težava, ker je sistem trenutno urejen tako, da ženske, ki so bile prej vzorno vodene v neki ambulanti, ostanejo brez izbranega ginekologa, saj šele s podpisom izjave potrdijo novo izbiro. Na to smo že opozarjali, a sprememb ni na vidiku."

Završnik Mihičeva ob tem doda še, da je slovenski sistem na področju ginekologije – tudi v primerjavi s tujino in drugimi evropskimi državami – dober. "A tu zadaj je veliko garanje ljudi, ki delajo na primarni ravni. Vsaki dan pregledati 40 ljudi, odgovarjati na e-maile, se oglašati na telefon ... ni tako enostavno."