Denar samo, če zlomiš pravo kost

Ko je gospa, ki je želela ostati anonimna, dopolnila 60 let, se je odločila za sklenitev življenjskega zavarovanja za starejše. K temu je dodala še nezgodno zavarovanje, ki je vključevalo zlom kosti. Več kot dve leti je mesečno plačevala okoli 17 evrov. Nato se je poškodovala.

"Zlomila sem si dve rebri. Po končanem zdravljenju sem poslala na zavarovalnico vso zdravniško dokumentacijo in od njih prejela v roku tedna odgovor, da do odškodnine nisem upravičena," pripoveduje. Za zlom ene kosti je bilo obljubljeno nadomestilo 500 evrov, torej skupaj tisoč evrov. A je zavarovalnica njen zahtevek zavrnila, ker si ni zlomila prave kosti.

"Klicala sem agenta in je rekel, da ne ve, zakaj (ni upravičena do izplačila op. a.). Seznanjen je bil z mojim primerom in kaj sem si zlomila. Čez slabo uro me je poklical in povedal, da zavarovalna premija ne zajema zloma reber, čeprav mi je bilo ob sklenitvi zavarovanja zagotovljeno, da premija krije zlom vseh kosti, kar je zelo pomembno pri starejših osebah."

Ljudje verjamejo na besedo, a zavarovalni agent služi od prodanih zavarovanj

V konkretnem primeru je bila gospa zavarovana za zlom kosti, a le tistih, ki so opredeljene v tabeli, ki pa je del splošnih pogojev. Te pa ne vključujejo zloma prstov in reber. Na zavarovalnici, kjer je imela gospa sklenjeno življenjsko polico, so nam pojasnili, da strankam že v okviru prodajnega razgovora predstavijo vse prednosti in lastnosti zavarovanja. "V danem primeru torej stranko seznanimo, katere kosti so zavarovane in katere niso, pokažemo ji tudi tabelo v javno objavljenih splošnih pogojih," zatrjujejo.

A gospa zanika: "Agent mi je zagotovil, da zavarovanje krije zlom katere koli kosti. To je bil prepričan še v najinem prvem telefonskem pogovoru po poškodbi." Priznava sicer, da splošnih pogojev ni prebrala, a tudi, da jih je prejela šele takrat, ko ji je agent pod nos pomolil v podpis zavarovalno pogodbo.

"Opažamo, da si stranka oz. potrošnik ne prebere drobnih pogojev, kar je pa potrebno pri sklenitvi teh zavarovanj," pravi Vesna Podbreznik z mariborske Finančne hiše, kjer strankam svetujejo glede zavarovanj, predvsem življenjskih, nezgodnih in zdravstvenih. Zato poudarja, naj si vedno podrobno preberemo, kaj piše v pogodbah, in tudi vprašamo vse, kar ni razumljivo.

"Zlasti starejši so navajeni, da besede držijo in pogosto na podlagi zagotovil strokovnjaka, ki jim je prišel prodat določen produkt, verjamejo na besedo. In si morda ne preberejo najbolj drobnega tiska v tistem trenutku, ko že na mestu podpišejo zavarovalno polico," dodaja odvetnik Luka Švab. To pa se mu zdi sporno z vidika seznanjenosti in resničnega razumevanja tega, kaj ljudje sklepajo.

Direktorica Slovenskega zavarovalnega združenja Maja Krumberger sicer trdi, da so ključne informacije – osnovni elementi – predstavljene že v mastnem tisku zavarovalne police. So se pa z zavarovalnicami pogovarjali o možnostih – nekatere zavarovalnice to tudi že uporabljajo – da bodo mogoče spremenili način podajanja informacij in bi tudi napisali, kaj v zavarovanje ni vključeno. "Tudi mi opozarjamo ljudi, ko sklepajo zavarovanje – to ni enostaven produkt. Kadar sklepate zavarovanje, si je vedno treba vzeti čas, razmisliti, katerim rizikom smo izpostavljeni, kakšne so te vrednosti, ki jih moramo kriti."

Pred sklepanjem zavarovanj posvet pri neodvisnem strokovnjaku? 

V omenjeni zavarovalnici sicer trdijo, da zavarovalne agente redno izobražujejo in da so seznanjeni s celotno vsebino in pogoji produkta, agenta pa, da je obvezan seznaniti stranko s ključnimi informacijami. V roku treh dni po sklenitvi zavarovanja zavarovalnica prek telefona preveri, ali je bila stranka s storitvijo zadovoljna in ali je bila seznanjena z vsemi ključnimi vidiki podpisane zavarovalne pogodbe.

Oškodovanka, s katero smo govorili, se sicer ne spomni, ali so jo iz zavarovalnice tudi dejansko poklicali po sklenitvi pogodbe. A tudi če so jo, takrat še ne bi mogla vedeti, da ji agent ni zagotovil vseh potrebnih informacij, saj je bila z njimi seznanjena šele po prejemu odločitve zavarovalnice, da do odškodnine ni upravičena.

Kot izpostavlja Švab, so zavarovalni agenti oz. posredniki plačani tudi od uspešnosti prodaje, zato morda ljudem ne predstavijo, kaj je res treba zavarovati in v kakšni višini. "Mnenja sem, da bi zavarovalnice in njihovi zaposleni morali prevzemati večjo odgovornost, kot jo na primer banke in njihovi zaposleni, v zvezi s seznanjenostjo potrošnikov in njihovih klientov ter pogodb, ki jo sklepajo," pravi.

Vesna Podbreznik pa polaga ljudem na srce, naj "se ob sklenitvi življenjskih in osebnih zavarovanj – konec koncev zavarujemo sebe, lastno življenje in družino – posvetujejo z neodvisnim svetovalcem, ki res ne dela v prid zavarovalnice, ampak v prid potrošnikom".

Se zavarovanje reber starejših zavarovalnici izplača?

In zakaj rebra ne spadajo v nezgodno zavarovanje starejših pri tej zavarovalnici? Kot pojasnjujejo, je osnovni namen zavarovanja zagotavljanje socialne varnosti posameznika v primeru nastanka škodnega dogodka, torej zagotavljanje finančnega nadomestila, ko ga zavarovanec resnično potrebuje, npr. da si omogoči dodatno rehabilitacijo ali drugo potrebno pomoč zaradi lastne nezmožnosti opravljanja dnevnih opravil, prilagoditve bivalnega prostora itd.

Pri zlomih s težjimi posledicami, kot je npr. zlom kolka, je večja verjetnost, da bo posameznik potreboval sredstva za dodatno in hitrejšo rehabilitacijo ali pomoč pri opravljanju dnevnih opravil. Zato tudi financirajo 120 odstotkov zavarovalnine za zlom kolka. Pri zlomih z manjšimi posledicami, kot je tudi zlom reber, pa gre pričakovati manjše izdatke, so dodali.

Dejstvo pa je, da zlomi reber spadajo med pogostejše poškodbe pri starejših ljudeh. Podatki Nacionalnega inštituta za javno zdravje pa kažejo, da je pri moških, starih od 65 do 69 let, največji delež hospitalizacij zaradi nesreč prav zaradi zloma reber in prsne hrbtenice, enako pri moških, starejših od 85 let.

Zavarovalnico smo povprašali tudi, koliko pritožb imajo na leto zaradi tega, ker si ljudje zlomijo napačno kost. Kot pravijo, je to le nekaj zavrnitev prijav letno. "Komuniciranje z našimi zavarovanci izvajamo pisno, znotraj dopisa pa je jasno navedeno, iz katerega razloga, katerega člena itd. zavračamo zahtevek za izplačilo iz naslova zloma kosti."

Dnevna nadomestila za bolezni pogosto po nepotrebnem v zavarovanju

Zavarovanja v grobem delimo na premoženjska in življenjska. Življenjska zavarovanja so namenjena finančnim kritjem za primere smrti – v primeru omenjene gospe bi zavarovanje omogočalo izplačilo zavarovalnine bližnjim ali pa bi pokrilo stroške pogreba, za izplačilo rente v primeru invalidnosti, nezgode ali bolezni, za nesposobnost opravljanja poklica zaradi poškodbe, pa denimo za primer zavarovanja izpada dohodkov zaradi nezgode ali bolezni.

Medtem pa različna zdravstvena in nezgodna zavarovanja spadajo med premoženjska zavarovanja, skupaj z zavarovanjem nepremičnin itd.

In prav na področju življenjskih zavarovanj smo Slovenci zelo podzavarovani, poudarjajo tako pri agenciji za zavarovalni nadzor kot tudi finančna svetovalka Vesna Podbreznik. Lani je denimo povprečni Slovenec za neživljenjska zavarovanja namenil trikrat več kot pa za življenjska.  

"Večina strank je izjemno podzavarovanih. Imajo zavarovanja, ki so prenizka, kot je standard, ki ga živimo. Poleg tega, da stranke ne vedo, kaj imajo zavarovano in koliko plačujejo, je problem v tem, da niti ne vedo, za katere stvari naj bi bile zavarovane in posledično zavarovalni zastopniki urejajo te zadeve in predlagajo nepomembne stvari," pravi Podbreznikova.

Med najpogosteje nepotrebna zavarovanja po njenih besedah spada izplačilo dnevnega nadomestila. A je to pomembno za samostojne podjetnike, ne pa za zaposlene pri drugem delodajalcu, ki v primeru poškodbe ali bolezni prejmejo bolniško nadomestilo bodisi od delodajalca ali Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije.

Podoben primer je tudi zavarovanje za nezgodno smrt, ki ne pokrije vseh oblik smrti, svojci pa se ob smrti vseeno znajdejo v težki situaciji. "Statistično gledano družina potrebuje vsaj tri leta za to, da si finančno in čustveno opomore. In v tem času je nujno potreben ta denar, da družina prebrodi takšno izgubo družinskega člana," pojasnjuje Podbreznikova.

Pred leti je sama imela primer zavarovanca – direktorja podjetja, ki je storil samomor. Ker je imel sklenjeno življenjsko zavarovanje prek podjetja s primerno visoko zavarovalno vsoto, so lahko na podlagi izplačila zavarovalnice uspeli ohraniti podjetje s 60 zaposlenimi, ki je po smrti direktorja izgubilo veliko naročnikov in prihodkov, saj svojci dotlej niso bili vpeljani v vodenje. Pred tem je bil omenjeni direktor zavarovan za mizerne zneske, ki bi jih potreboval nekdo, ki ima povprečno mesečno plačo, ne pa direktor, ki ima za seboj odvisnih 60 ljudi.

Po drugi strani pa smo Slovenci po besedah Podbreznikove izrazito podzavarovani za primere delovne nesposobnosti. Invalidske pokojnine so v Sloveniji nizke – govorimo o 300 do 400 evrih na mesec, s tem zneskom pa je na mesec zelo težko preživeti, dodaja. 

Ponudbe zavarovalnic na področju nezgodnih in življenjskih zavarovanj se vsebinsko bistveno ne razlikujejo – govorimo o zelo podobnih zadevah, pravi finančna svetovalka. Razlika se pojavlja predvsem pri premijah – mlajši ko smo, ceneje dobimo neko zavarovanje – gre za okoli dva do tri evre na mesec. 

Večje razlike pa se med ponudbami zavarovalnic pojavijo pri življenjskih zavarovanjih za kritje kritičnih bolezni. Pri tem je treba natančno prebrati, koliko bolezni zavarovalnica našteva v drobnem tisku. "En ponudnik vam bo za sklenitev zavarovanja za primer bolezni naštel čim daljši seznam, tem boljše bo zavarovanje. Na primer, ena zavarovalnica bo dala pet različnih rakov, medtem ko vam bo druga za enako kritje teh petih rakov sestavila eno ponudbo. Na konec koncev ni najboljši ponudnik, ki vam da največji seznam, ampak je ravno trik v detajlih, se pravi, da vam bo zavarovalnica tudi prišla nasproti, tudi koliko so strogi pri sami vključitvi v zavarovanje in potem tudi bi predvsem opozorila potrošnike na izključitve," pravi Podbreznik.

Koliko od plače naj namenimo za zavarovanja? 

Slovenci smo v primerjavi z Evropo med slabše zavarovanimi. O tem smo pisali tudi petek v Dejstvih. In kot poudarja ekonomist Rok Spruk, je na strani gospodinjstev, da se odločijo, kakšne so prioritete. "Vsako gospodinjstvo, ko se odloča, kaj kupiti in česa ne, si postavlja prioritete. Tukaj bodo gospodinjstva morala spoznati, da je zavarovanje oblika dobrine, ki nas zavaruje pred tragedijo skupnega." In zavarovalna premija ni nekaj, kar zavarovalnico drži zase, ampak je odloženo plačilo za nastanek škodnega dogodka, dodaja Spruk.

A hkrati se zastavlja vprašanje, kakšen je tisti pravi znesek, ki naj ga namenimo za zavarovanje. Je to določen znesek od plače?

Ne, pravi finančna svetovalka Vesna Podbreznik. "S tem začnemo pri repu. Pomembno je, da začnemo pri začetku, da se najprej preračuna, koliko zavarovalne vsote potrebujemo glede na standard, ki ga živimo, in koliko dolgov imamo. Šele potem se preračuna, koliko to tudi stane."

Zdravniške napake – kategorično zavračanje odškodnin s pavšalnimi obrazložitvami?

Brez zavarovalnine pa je ostala tudi Tetyana Videc. Pred letom se je začela zdraviti pri zasebnem zobozdravniku v Kranju, za kar je plačala več kot 10.000 evrov. Ker zdravljenje ni bilo uspešno – kot pravi, je iz ordinacije odšla brez zob, denarja in zdravja – se je obrnila na odvetnika, s katerim sta na zavarovalnico podala odškodninski zahtevek v višini 30.000 evrov. A je zavarovalnica njeno zahtevo zavrnila, kot pravi Videc, se je zavarovalnica skoraj v celoti sklicevala na argumente svojega zavarovanca, torej zobozdravnika.

Zobozdravnik naj bi navajal, da je sama prekinila zdravljenje, a to ne drži, trdi Videc. Zavarovalnici je tudi večkrat predlagala, naj jo pogleda izvedenec. A zavarovalnica po njenih besedah ni preverila dejanskega stanja, pač pa je samo verjela svojemu zavarovancu – zobozdravniku, ki je zavarovalnici predložil 3D-slike njene čeljusti, ki prikazujejo idealno sliko, medtem ko po njenih besedah že laik lahko opazi obrazno asimetrijo, ki je posledica neuspelega zdravljenja. A ta asimentrija ni lepotne narave, pač pa funkcionalni problem – težko govori in ves čas jo boli.

Obrnili so se na zavarovalnico, kjer je zavarovan zobozdravnik. Zdravniki in zobozdravniki namreč spadajo med tiste poklice, ki se po zakonu morajo poklicno odškodninsko zavarovati. Za zdravnike je ta znesek 130.000 evrov, določi ga zdravniška zbornica. Zavarovanje mora za zdravnika oz. zobozdravnika skleniti delodajalec.

Na zavarovalnici pravijo, da o morebitni odškodnini odločajo s presojo vseh podatkov in dokumentacije, ki jih prejmejo – tako oškodovanca kot zavarovanca. "Če zavarovalnica ugotovi, da je podana odgovornost za očitano napako, višino nastale škode ocenjuje skladno z zavarovalniško in sodno prakso, v kompleksnejših škodnih primerih pa z namenom razjasnitve dejanskega stanja lahko oškodovance povabi na osebni zdravstveni pregled." Ob tem niso pojasnili, kakšni so ti kompleksnejši primeri, niti kolikokrat imenujejo izvedenca. Brez pojasnil smo ostali tudi glede tega, koliko zahtevkov za odškodnino imajo v teh primerih na leto. "Podatkov o višini izplačanih odškodnin pa zaradi varovanja zaupnosti podatkov ne moremo razkrivati."  Primer je sicer tudi na kranjskem tožilstvu in na zdravniški zbornici. 

Kot opozarja odvetnik Švab, je po njihovih izkušnjah glavni problem v kategoričnem zavračanju tovrstnih zahtevkov s skopimi in pavšalnimi obrazložitvami, iz katerih ni mogoče razbrati niti, kateri domnevni zunanji strokovnjak pri zavarovalnici je podal mnenje, niti kakšno mnenje je po vsebini zares podal. 

"Oškodovancem se pogosto ne poda zadostnih, preverljivih obrazložitev, predvsem pa v praksi pogrešamo objektivnost in nepristranskost z imenovanjem od zavarovalnic neodvisnih izvedencev, ki bi podali mnenje s pregledom pacienta in nepristranskim upoštevanjem dejstev in dokazov obeh strani – pacienta in zavarovanca," opozarja.

Po njegovem mnenju je dolžnost zavarovalnic, da zadostijo temeljnim načelom, etičnim in moralnim standardom, ki se od njih pričakujejo, še posebej v tovrstnih primerih, ko gre za izjemno občutljive in za ljudi lahko tudi usodne primere. Del tega bi moral biti tudi pregled oškodovanca, da strokovnjak lahko postavi zanj pomembna vprašanja in si sam neposredno ogleda stanje.

Švab bi pričakoval, da bi se zavarovalnice posluževale in predlagale samostojni dokazni postopek z izvedencem, ki omogoča, da se brez dolgotrajnega sojenja neposredno pridobi mnenje sodnega izvedenca. Ta pregleda dokumentacijo, tudi oškodovanca, in poda mnenje. A v praksi ni tako – zavarovalnice imajo stalne, "lastne" strokovnjake, ki jih plačujejo in čigar imena v postopkih ne razkrivajo, kot tudi ne njihovih konkretnih pisnih mnenj, pod katerimi so ti strokovnjaki podpisani.

"Menim, da zavarovalnice s takšnim postopanjem škodujejo svojim zavarovancem, njihovemu ugledu ter zaupanju ljudi v stroko, zavarovalnicam samim, kot tudi zaupanju v pravni red." Kot še dodaja, se lahko strokovna napaka zgodi vsakomur, tudi največjemu strokovnjaku, zato ne vidi sprejemljivih razlogov, da se izhaja iz predpostavke nezmotljivosti strokovnjaka, da se tovrstni zahtevki bolj poglobljeno in objektivno ne rešujejo že pri zavarovalnicah. Posledično so ti primeri "predmet dolgoletnih sodnih postopkov, ki so potem logično zelo odmevni, za ljudi pa osebno boleči in velik finančni zalogaj".