Tujina

Vzrok strmoglavljenja letala Rio–Pariz: kombinacija tehničnega in človeškega faktorja

Pariz, 05. 07. 2012 08.52 |

PREDVIDEN ČAS BRANJA: 2 min
Avtor
S.S./Ni.J./Reuters
Komentarji
37

Letalo Air France airbus A330 je na letu Rio–Pariz v Atlantski ocean strmoglavilo tako zaradi človeške napake kot tehnične okvare, so ugotovili francoski preiskovalci. Airbus A330 je izginil v nevihtni noči 1. junija 2009. Umrlo je 228 ljudi.

Razbitine letala Air France airbus A330
Razbitine letala Air France airbus A330 FOTO: Reuters
Preiskovalci nesreče so predlagali tudi, da bi uvedli spremembe na področju usposabljanja pilotov in spremenili pilotsko kabino, tako da bi lahko preprečili podobne nesreče.

Francoski preiskovalci so predstavili končno poročilo o strmoglavljenju letala Air France, ki je leta 2009 na poti iz Ria v Pariz strmoglavilo v Atlantski ocean. Umrlo je 228 ljudi. Končni vzrok za tragedijo so pripisali kombinaciji človeških in tehničnih napak.

Airbus A330 je izginil v nevihtni noči 1. junija 2009. Več dni je minilo, preden so na odročnem ekvatorialnem območju Atlantskega ocena našli razbitine letala, še dlje pa je trajalo, da so razbitine pobrali in našli črni skrinjici. Ti je po 23-mesečnem in 40 milijonov dolarjev vrednem iskanju našla robotska podmornica.

Francoske letalske oblasti BEA so že v predhodnem poročilu julija lani zapisale, da se je pilotska ekipa napačno odzvala, ko je letalo začelo izgubljati višino, potem ko so zamrznili in odpovedali merilniki hitrosti. Letalo je naletelo na turbulenco dve uri po vzletu, nato se je oglasil alarm. Instrumenti so nato pokazali izgubo višine in hitrosti.

Razbitine letala Air France airbus A330
Razbitine letala Air France airbus A330 FOTO: Reuters

V ključnih trenutkih je glavni pilot počival, za krmilom letala pa je bil najmlajši izmed dveh kopilotov. S posnetkov je razvidno, da je sprejel napačne odločitve. Tako bi moral takrat, ko je dobil informacijo, da izgubljajo vzgon, nos letala spustiti, on pa ga je poskušal dvigniti.

Letalska družba Air France je vztrajala, da za nesrečo ne morejo okriviti ekipe, ki so jo sestavljali 58-letni kapitan Marc Dubois, 37-letni kopilot David Robert in 32-letni kopilot Pierre-Cedric Bonin.

Znani pa so tudi že delčki posebne sodbe, ki jo bodo sorodnikom umrlih predstavili prihodnji torek. Sodniki so, kot je zapisano v 356 strani dolgi sodbi, odločili, da so bili za nesrečo krivi tako piloti kot okvara merilnikov.

  • image 4
  • image 5
  • image 6
  • image 1
  • image 2
  • image 3

KOMENTARJI (37)

Opozorilo: 297. členu Kazenskega zakonika je posameznik kazensko odgovoren za javno spodbujanje sovraštva, nasilja ali nestrpnosti.

skydrol7
06. 07. 2012 17.58
-1
usoda AF 447 je bila zapecatena ko je letalo prislo v tezave pri high altitude stall.posadka tega letala ni imela nobene prakse to recover iz stall situacije v kateri se je letalo znaslo
Aleš Ko?evar
05. 07. 2012 18.54
+18
Ah ja... kar nekej komentarjev, ki nakazujejo nepoznavanje tematike. Si je kdo od vas vsaj prebrav AF447 Interim Report od BEA? Ali spremljate zadevo samo skozi medije? Od "žlajfanj" stevardes do ne vem česa... kaj se boste še spomnili? Letalo je strmoglavilo zarad nepravilnega odziva PF-a (Pilot Flying) pa nej bo to kopilot ali captain. Tehnična okvara je sicer bila (zamrznitev vseh 3 pitot cevk zaradi superhlajene vode, vode ki ima temperaturo hudo pod ničlo a ne zamrzne dokler ne pride v stik z nečistočo in sicer so bile pitotke od proizvajalca Thales, na katere so piloti že dalj časa opozarjali, da se hitro lahko znajdejo v situaciji kjer podajajo napačne meritve), kar pa ni niti približno razlog da zaradi tega strmoglavi letalo. letalo je strmoglavilo ker pilota nista ukrepala ob celi gori indikacij da letalo zgublja vzgon (če ne drugega se letalo začne tresti, to je t.i. "buffeting" ko je tok zraka preko kril turbulenten in malo manjka da pride do separacije toka), ampak sta nos letala še bolj vlekla navzgor, kar zmanjša airspeed in poveča Angle Of Attack, vse do točke kjer se vzgon preprosto zruši. mogoče sta bila preobremenjena zaradi kopice alarmov ki jih je ECAM metov v njih ali pa pa je res to, kar se že dlje časa govori v letalski industriji, da piloti Airbusov v splošnem nimajo tako velike kapacitete kritičnega ročnega prevzema letenja kto piloti drugih letal, ker je zasnova Airbusa hudo avtomatizirana. Aja pa še za informacijo (to leti na uporabnika "drJaser"): letalo ni pikiralo ampak je bilo v nose-up attitude (med 10-40 stopinj) s spustom približno -11 000 ft/min in je treščilo v morje "na ploh". pa tudi tvoja podrobna zgodbica o stevardesi in kapitanu v repnem delu je vprašljiva ker CVR snema samo zvoke v kokpitu. kaj je pilot počev v crew quarters in koliko časa je rabil do kokpita bo pa za vedno samo uganka. LP
yosarian
05. 07. 2012 19.53
+1
Noup, letalo je strmoglavilo zato, ker je overspeed protection povečeval angle of attack (vpadni kot letala), saj je računalniški sistem (adiru) dobival napačne podatke o hitrosti letala. Airbus je takoj po nesreči spremenil checklisto pri high altitude stallu (t.i. coffin corner, kjer letalo le nekaj vozlov loči med stallom in overspeedom) - danes moramo piloti A330 pri neskladnosti hitrosti na velikih višinah izklopiti adiru (s čimer izgubimo vse zaščite, razen stall protection) ter manualno prevzeti kontrolo nad letalom. Fantje na AF447 niso imeli nobene možnosti, saj je letalo ves čas povečevalo pitch (ker je dobivalo podatke, da njegova hitrost narašča). V poročilu tega seveda ne piše, saj ima Frnacija veliko manj stroškov, če odgovornost naprtijo trem pilotom, kot pa da bi odgovarjal Airbus, tako kot je pred leti Boeing zaradi napačne zasnove smernega krmila pri 737.
Aleš Ko?evar
05. 07. 2012 20.04
+4
yosarian, mislm, da se malo bolj spoznam na to področje. tudi airbus lahko letiš ročno. računalnik ni NIKOLI glavni na krovu, pilot je. vkolikor mi je znano so protekcije itak odpovedale, kar je razvidno tudi iz ACARS sporočil, ko je letalo prešlo na Alternate Law. če ADIRU ne dobiva točnih informacij (oz. jh ni sploh) kar jh v primeru 3 zamrznjenih pitotk tudi ni mogu, se tako avtopilot kot avtomatske protekcije izklopijo, ker računalnik preprosto nima več dovolj podatkov da preko svojih algoritmov leti letalo. tudi če protekcije nebi izključilo, je na overhead panelu skupek treh stikal ki izklopjo celoten flight envelope protection, kar onemogoči kakšrnokoli vmešavanje računalniških sistemov v sam nadzor krmilnih površin in potiska motorjev. AP in A/THR pa je treba v takem primeru itak pustit pri miru (oz. ugasnit če jih ne vrže ven samo od sebe) ker takrt lahko letalo reši samo človek, ki ne rabi numeričnih vrednosti iz senzorjev, da letalo obdrži v zraku. na YouTubu je en zanimiv video... naslov je Children Of The Magenta. kratko in zanimivo predavanje z akademije American Airlines, kjer predavatelj na malo humorni način pove kako nevarno je lahko zanašanje na avtomatiko, ko stvari ne gredo več po načrtu in iz tega lahko izpelješ tudi kako nevarno je računalniku dovoliti vmešavanje, ko normalen potek leta prestopi v kritično fazo.
yosarian
05. 07. 2012 21.12
+5
Ne vem, jaz sem kopilot na letalu B737, ne bom pa trdil, da se ne spoznaš bolj ...  Airbusa nikoli ne letiš v t.i. manual reversionu (kot se lahko leti B737, ki ni FBW - fly by wire), vedno je prisoten FBW, kar pomeni, da gredo tvoji inputi na palici vedno 'čez' računalnik. Sistem FBW je sicer triple redundant, vendar v primeru okvare na software pilot postane zgolj opazovalec.  Govoril sem s kolegom, ki je kapetan A330 - SOPa za primere, kot je bil AF447, pred nesrečo sploh ni bilo, tako da pilotom niti na misel ni prišlo, da bi izkapljali adiru. Piloti so bili popolnoma zmedeni, saj je bil primer povsem izvenserijski - ko so pri Lufthansi v simulatorji pilotom (ki so vedeli, kaj jih čaka) podali enak scenarij, se ni rešil niti eden, razen seveda z izklopom adiru. Kot drugo, Airbus (tako kot Boeing) od svojih pilotov zahteva, naj se čim več zanašajo na avtomatiko - kar je edino pravilno, saj se avtomatika v 99 odstokih ne bo pokvarila. Kdo še ni sedel v kabini letala niti ne ve, kako je, ko gre nekaj narobe. Fantje so bili na veliki višini, letalo je imelo ogromen pitch, hitrost je še kar naraščala in skokovito spreminjala vrednosti - to letalo je bilo nerešljivo. In kot tretje, Children of magenta je super zadeva za virtualne letalce. V realnosti na žalost vse skupaj izgleda malo drugače
Aleš Ko?evar
05. 07. 2012 21.47
+6
V kolikor je meni znano je FBW samo način prenosa komand v krmilne površine. protekcije ki jih imajo AIrbusi so dodatna komponenta za FBW in izključitev teh protekcij nima vpliva na nadzor letala v smislu, da FBW ne deluje več. kot si omenu, ko je LH to poskusila na simulatorju, in ko so ADIRU le izklopili, se je situacijo dalo rešiti. to je tipični dokaz, da je včash treba avtomatiko preprosto \"pohoditi\" in stvari vzeti v svoje roke.
Chatefucio
05. 07. 2012 22.09
+2
Jah na zalost jih je v tem primeru pokopal sam varnostni sistem... Po nesreci smo usi lahko pametni, vprasanje pa kako bi kdo tavnal v omenjeni situaciji... Izklop adiru da iznicis ovrspeed protection.. Se vedno nimas airspeeda... V tem primeru obstaja neko pravilo thrust na 85posto se mi zdi in 15stopin naklona, nism zihr... S tem nekako uravnas hitrost.... Samo se vedno je to letenje na slepo...
Aleš Ko?evar
05. 07. 2012 22.26
+3
chatefucio to mislm da maš prov. sem brav o tej proceduri, ni čisto zanesljiva ampak verjetno bi ostali v zraku. res je, po nesreči zdej niti nima toliko smisla o tem razglabljati, samo upamo lohka, da so se lekcije iz te nesreče nekam zapisale in da se v bodoče tak primer ne zgodi več.
maverick81ful
06. 07. 2012 02.37
+3
Škoda ker na 24ur.com ni možnosti zasebnih sporočil. Bi Vas malo povprašal kako poteka šolanje in usposablanje za pilota :)) mogoč, someday, letim tudi jst :))
smehec
06. 07. 2012 06.44
-4
kolk ste bedni... avion je padu, folk pomru, naj počivajo v miru al s trdim al z mehkim. Verjetno noben izmed vas nima pojma...
Dejan Zajebancije
06. 07. 2012 07.15
+2
Maverick, pa saj ti letiš! Top gun! Drugače pa fantje, thumbsup za dobre komentarje. Tista trotl-ziher procedura 85-15 deluje, ampak je res vprašanje kaj bi kdo storil, ko ti naenkrat prileti na desetine alarmov. Človek pač zaupa tehniki, ki pa je danes vse preveč podvržena ekonomiji, da mora biti vse čim bolj poceni, s tem pa tudi zagotovo manj kakovostno, kar je nesprejemljivo, ko gre za človeška življenja!
tri dva 1
06. 07. 2012 07.43
Klemen Peterlin
06. 07. 2012 08.29
+1
yosarian: Letalo je šlo ob UAS v ALTLAW mode, kar pomeni, da niti teoretično ni prišlo do tega, da bi,, kot praviš, "overspeed protection povečeval angle of attack". PF je sam ob spodbujanju FO naredil inpute, ki so povzročili dvig letala in izgubo vzgona, in celo ob STALL warningu ravnal enako - napačno. Nesreči je torej botroval čuden splet okoliščin, neprepoznavanje stanja, v katerem so bili, slab CRM in neizkušenost pilotov. Neumnost je špekulirati, ko pa imamo končno cel BEA report, v katerem je vse zelo jasno razloženo. Kakorkoli, gre za žalosten dogodek, a lahko le upamo, da smo se iz njega čimveč naučili...
Chatefucio
06. 07. 2012 12.38
+2
To kar pravi krawica tud drzi... Ko se uklopi alnt law to pomeni, da se vecina protekcij iznici z namenom da lahko pilot letalo resi rocno... In glede na to da je ecam butnil miljon tezav, je letalo prislo v altn law... Torej edina protekcija, ki ostane, je load factor... V tem primeru je pilot torej sam nadziru letalo, v prepricanju da so prehitri pa je poveceval ancle off attack....zaupal je indikacijam, ceprav so ble napacne...
Aleš Ko?evar
06. 07. 2012 14.10
@Maverick lahko dodaš na skype (look for captain denton) pa ti razložim če te kej zanima. :)
Smrkolincek
05. 07. 2012 18.00
-2
Žlajfanje stevardese = Smrtno nevarno
ikoz
05. 07. 2012 17.41
+4
uboge stevrdese
undergraund
05. 07. 2012 17.02
+2
kaj če pa bila kaka huda tehnična napaka v načrtij v treh letih ko so ti priskovalci priskoval bi lahk pa vsi airbusi popadal zneba. sramota za tako počasen odziv
quantum
05. 07. 2012 15.54
+12
Samo človeški faktor. Veliko lukenj v sistemu šolanja AF pilotov, neizkušena posadka, ter pravočasno nezamenjan pitot sistem. Torej tehnična napaka je izključena, če že ravno piloti niso obšli nevihtnega območja, se zapeljali letalo v nemogoče razmere, kjer je sicer zastareli sistem (za katerega pa je že vsaj dve leti prej obstajal izpopolnjen nadomestni) začel odpovedovati. V tem primeru postane Airbus rahlo zmeden, pilot pa še bolj.
yosarian
05. 07. 2012 16.05
+1
To ne drži: kriva je bila zgolj tehnična okvara, oz. bolje rečeno okvara v sami zasnovi A330. Takoj po nesreči so namreč potihoma spremenili checkliste za primere, ko odpove pitot sistem - v primeru AF447 je letalo namreč strmoglavilo zaradi over speed protectiona (zaščita, kjer letalo zaradi prevelike hitrosti samo začne dvigiovati nos). Danes je checklista za podobne primere takšna, da se overspeed protection izklopi.
SuperVeloce
05. 07. 2012 16.27
+3
Ja seveda, kljub opozorilom za izgubo vzgona (pa čeprav so bile informacije iz prikazovalnikov kontradiktorne), je bil odvzet plin in dvigjen nos. Da je s prikazovalniki/senzorji nekaj narobe, bi pa lahko pilot ugotovil že pri vzletu. Posadka se ni znala zmeniti med seboj in ugotoviti rešitve, ko je bilo to potrebno. Tehnične okvare ja, vendar \"zgolj\" zagotovo ni prava beseda.
Chatefucio
05. 07. 2012 22.25
+7
Nepoznavalci ste nabili yosarianu minuse, nevem zakaj, k ma cist prou... Supervoice, al si nepoznavalc al pa ne poznas primera... V nevihtnih oblakih nad atlantikom pride do zaminmivega pojava,ko je voda pri minusu v tekocem stanju in zamrzne v stiku z kovino.... Pitotka je sla v rit sele v stiku z omenjeno vodo.... Dodoubi sam se neki v zvezi z wx na nd..wether je displejan samo do dolocene oddaljenosti. Na ndju so vidl sam nenevarno obmocje oblakov (zeleni pa rmeni), rdeca gmota se je skrivala zadi... K je bla vidna na nd so bli ze notr...
Klemen Peterlin
06. 07. 2012 08.35
+1
yosarian: Če si zares pilot, veš, da podajanje špekulacij, kot jih podajaš ti, ni odgovorno. Prosim, preberi si final BEA report in nehaj z pisanjem kvazi-strokovnih špekulacij. Dogodek je preveč tragičen, da bi ga izkoriščali za merjenje tičkov med B in A fanboyi.
Ezreal
05. 07. 2012 15.39
+7
tistim, ki se ukvarjajo z rc modelčki je zadeva jasna.. potniškega letala ne moreš postavit na njegov izpuh kot lovskega
Xtrem
05. 07. 2012 15.31
+28
To bo zanimivo gledat na Nat. Geog. ``air crash investigation``
Strings
05. 07. 2012 16.08
+7
me zanima kdaj bo dokumentarc, zdej ko je zaključen bi znal kmalu posnet
maxxxx
05. 07. 2012 17.15
+3
je že bilo nekaj in krivec za okvaro je čista voda, ki je imela temperaturo -19C in je bila v tekočem stanju, ko pa pride v stik z "umazanijo" pa v trenutku zmrzne. In ta stik je bil senzor hitrosti....potem se je pa samo zvrstilo cel kup posledičnih dogodkov....žal.
Tone 12345
05. 07. 2012 15.18
+17
Se spomnim pred mnogimi leti je bila v zagrebu civilna letalska šola za pilote!Zastonj šolanje do kopilota če si prišel čez strogi izbor!Ratal mi je ampak sem se potem usstrašil ravno zaradi odgovornosti ki jo nosi pilot pri odločitvah v kritičnih trenutkih!Kot ta dva mlada kopilota!!Ena nepravilna presoja in odločitev in konec!!!Za pilota ne smeš biti zajc in moraš vedno biti kar najbolj siguren pri odločitvi!!
Chatefucio
05. 07. 2012 22.28
+2
Ni tko kriticno kot govoris... S tem da Ne usekam mim ce recem da je pilot dons samo se opazovalec... Se najvec dela ima pred letom...
Jan Valuk
05. 07. 2012 15.07
-5
Ne razumem, toliko šolanja čaka pilote, potem pa take napake?!?
Tone 12345
05. 07. 2012 15.20
+14
!Saj tudi doktor ima toliko šolanja pa naredi noro napako in pacienta ni več saam tukaj je samo eden!
extradeluxe
05. 07. 2012 11.09
+5
Glavni pilot ni edini pilot na letalu prek atlantika in glavni pilot nima kaj iskat v pilotski kabini celoten čas poleta. Če je pa imel možnost umreti med seksom pa itak super. Raje kot pa v kakem čelnem trčenju z avtom.
Jan Valuk
05. 07. 2012 15.07
+3
A 2 uri po vzletu je že na počitku glavni pilot?
gorencdask
05. 07. 2012 15.19
+2
Če je dan pred tem priletel do tega letališča, potem že...
Ramzess
05. 07. 2012 10.21
-10
Menda je bila kriva električna nevihta, ...razen rusov, jih še nihče drug ne jemlje resno, pa ni to edino letalo, ki je strmoglavilo zaradi take nevihte. Žal oblasti o tem jasno tajijo.
drJaser
05. 07. 2012 09.25
+33
na vseh tujih portalih so že pred parimi meseci razkrili vsebino črne skrinjice, ki meče črno luč na kapetana.. glavni pilot je bil v času nesreče v kabini z eno od stevardes, s katero je imel intimno razmerje.. skrnjica razkriva, da je potreboval celo minuto preden je prišel ven iz kabine za počitek.. oblačenje, urejanje, itd.. ko je prišel iz kabine, pa so že pikirali......... pljusk.. pa še ime stevardese vam dam, da boste lažje preverili naslednjič .. Veronique Gaignard
Jernej Tominc
05. 07. 2012 11.09
+4