Poročilo obravnava dva primera otrok s prirojeno srčno napako z enako diagnozo, ki pa so ju različno zdravili. Prvega so najprej operirali v Univerzitetnem kliničnem centru (UKC) Ljubljana po nestandardni metodi, ki so jo prvič izvedli v UKC Ljubljana, nato pa še po standardni, a je pozneje umrl. Drugega otroka so poslali na zdravljenje v Tel Aviv, kjer so ga operirali po standardni metodi, piše v poročilu.
Poročilo kaže, da se z operacijo otroka, ki je pozneje umrl, eden od zdravnikov ni strinjal. Komisija za izredni strokovni nadzor je pri tem ugotovila, da ni bil izveden noben ukrep, da bi se nestrinjanje razrešilo.
Kot so zapisali, je komisija ugotovila neustrezno odločitev o načinu zdravljenja. Po besedah komisije je v primeru umrlega otroka prišlo do prilagajanja zdravstvene obravnave sistemu namesto prilagajanja sistema bolniku. Ob tem so zapisali, da čeprav je bila pri zdravstveni obravnavi otroka ugotovljena vrsta pomanjkljivosti, nobena ni bila storjena namerno. So pa bile in so še vse pomanjkljivosti oz. latentne napake vgrajene v sistem, so dodali.
"Komisija meni, da je do odločitve o načinu zdravljenja prišlo zaradi okolja, ki dovoljuje, da se zdravljenje priredi glede na trenutne možnosti, in se ni upoštevalo tudi drugih možnih načinov obravnave bolnika," ugotavljajo. Ugotovljene pomanjkljivosti so po njihovih navedbah takšne, da vplivajo tudi na druge dejavnosti v UKC Ljubljana ter da je velika verjetnost, da prihaja do podobnih pomanjkljivosti tudi drugje v UKC.
Med vzroki za omenjeno obravnavo umrlega otroka je komisija med drugim našla pomanjkanje standardov za podeljevanje kliničnih pooblastil ter pomanjkanje standardov kardiokirurškega programa. Poleg tega ni bilo zapisanega formalnega procesa o ponovnih možnih odločitvah za pomoč zdravnikom pri odločanju, kadar pride do sprememb bolnikovega stanja ali drugih sprememb, ki bi lahko vplivale na odločitev.
Za izboljšave odkrivanja in obravnave otrok s prirojenimi srčnimi napakami komisija v poročilu priporoča 16 ukrepov. Med njimi so priprava standardov za otroško srčno kirurgijo ter uvedba merjenja te kirurgije na podlagi standardov, usposabljanje osebja o pravicah bolnikov ter vzpostavitev sistema s pisnimi pravilniki o reševanju konfliktov.
V UKC priporočila že izvajajo oz. so jih že izvedli
Iz UKC Ljubljana so sporočili, da so poročilo na skupnem sestanku vseh vpletenih obravnavali februarja, posamezni izvajalci pa so bili zadolženi za izvedbo ukrepov. "V poročilu komisija ne sodi o operativnih posegih, niti o strokovnosti posameznikov, je pa v poročilu opozorjeno na nekaj sistemskih neurejenosti," so zapisali.
Pojasnili so, da so vsa priporočila komisije že izvedena ali pa se izvajajo v sklopu postopkov za mednarodno akreditacijo. Dodali so še, da so poročilo posredovali vsem, za katere je vodstvo UKC presodilo, da morajo biti z njim seznanjeni. "Vodstvo je odločilo, da naj bo poročilo zaradi zaupnosti in zaradi varstva osebnih podatkov obravnavano predvsem v strokovnih krogih, nobene potrebe pa nismo videli, da bi s tem obremenjevali Svet UKC Ljubljana in Svet pacientov," so še zapisali.
O poročilu o izrednem strokovnem nadzoru so prve pisale Finance, ki so poročilo dobile po odločbi informacijskega pooblaščenca.
