Nadzor zaradi primera Radan odkril številne nepravilnosti: od slabih odnosov, ščitenja kolegov do pomanjkljivih evidenc

Po smrti pacienta, za katerega se je sumilo, da mu je zdravnik Ivan Radan dal prevelik odmerek kalija, zaradi katerega je nato pacient umrl, je ministrstvo za zdravje odredilo izredni nadzor na nevrološki kliniki.

Na nadzor se je danes odzvala tudi ministrica Milojka Celarc Kolar.

Poročilo o nadzoru je zdaj postalo javno, najdete ga TUKAJ. Komisija je pregledala najmanj 3700 strani listinske dokumentacije, ki jim jo je predložil UKC Ljubljana, opravila pa je tudi 21 razgovorov, je razvidno iz poročila.

Ministrstvo za zdravje je po opravljenem nadzoru izdalo odločbo za odpravo posameznih nepravilnosti, s katero je UKC naložil posamezne ukrepe in roke za odpravo nepravilnosti. Ukrepi so s področja spoštovanja pacientovih pravic, izvajanja internih strokovnih nadzorov, sklepanja podjemnih pogodb za opravljanje zdravstvenih storitev, organizacije neprekinjenega zdravstvenega varstva, delovanja področja komisije za medicinsko etiko, predpisovanja zdravil, shranjevanja vodenja evidenc zdravil, ki vsebujejo prepovedane droge, izvajanja postopkov ugotavljanja smrti in izvajanja obdukcij ter določanja pomočnikov generalnega in strokovnega direktorja ter glavne medicinske sestre UKC.

Posamezne ugotovitve nadzora

Nekatere ugotovitve nadzora so se nanašale le na oddelek, kjer je delal Radan, nekatere na celotno kliniko, nekatere pa celo na celoten sistem UKC Ljubljana.

Na področju izvajanja zdravstvene dejavnosti je komisija med drugim ugotovila, da na področju kakovosti in varnosti v UKC delujejo številni organi, kar v praksi vnaša zmedo in nerazumevanje glede njihovih pristojnosti. Interni akti in dokumenti sistema vodenja kakovosti so medsebojno pogosto neusklajeni, težko razumljivi in preštevilni, nekateri so tudi neskladni z navodili ministrstva. UKC nima sprejetega programa rednih internih strokovnih nadzorov, sami nadzori pa se tudi v praksi izvajajo pomanjkljivo, so zapisali v ugotovitvah nadzora.

''Zdravstveni tim v posameznih primerih obravnave ni deloval oziroma ni izpolnjeval svojega namena in vloge, medicinske sestre večinoma mehansko sledijo navodilom zdravnika, zlasti zaradi negativnih odzivov, ki jih je pogosto dobijo s strani večine zdravnikov. Odnosi med zdravstvenimi delavci v nadzorovanem oddelku niso optimalni, saj komunikacija pogosto ni primerna, ni zadostna in premalo organizirana oziroma strukturirana, na oddelku vsekakor obstajajo priložnosti za izboljšave na področju nadaljnje krepitve medsebojnih odnosov.''

V nadzoru so še ugotovili, da paliativna oskrba razen na formalni ravni ni dorečena in določena, podatki o zdravniškem potrdilu o smrti niso izpolnjeni popolno oziroma v celoti, odstop od kliničnih obdukcij ni skladno z zakonodajo.

Zaplete skrivajo?

Prav tako so težave pri obveščanju o varnostnih zapletih, saj ne potekajo skladno s pravili UKC, čeprav jih zaposleni večinoma zaznajo oziroma bi jih vsaj morali zaznati. Po oceni Sveta Evrope naj bi v državah članicah od 8 do 12 odstotkov hospitaliziranih pacientov med zdravljenjem utrpelo varnostne zaplete - za primer UKC, ki ima po podatkih iz lanskega letnega poročila hospitaliziranih dobrih 100.000 pacientov , bi to predstavljalo dobrih 8.000 do 12.000 varnostnih zapletov. UKC pa je lani zaznal zgolj 3300 zapletov oziroma 3,27 odstotka, kar je bistveno premalo.

Poleg tega so ugotovili, da navedbe iz letnih poročil UKC za leti 2013 in 2014 o številu sporočenih opozorilnih nevarnih dogodkov na ministrstvo niso točne - iz lanskega poročila izhaja, da je bilo sporočenih 10 primerov, a bili so le trije. ''Čeprav naj bi se v skladu z navodili na ministrstvo za zdravje sporočalo zgolj t.i. najhujše oblike opozorilnih dogodkov (to so: nepričakovana smrt, večja stalna izguba telesne funkcije, samomor pacienta v zdravstveni ustanovi, zamenjava novorojenčka, hemolitična transfuzijska reakcija po transfuziji krvi ali krvnih produktov zaradi neskladja glavnih krvnih skupin, kirurški posega na napačnem bolniku ali napačnem delu telesa in sum kaznivega dejanja), so se v letu 2014 vsi trije primeri nanašali na padce pacientov''.

Varovanje poklicne skrivnosti ni namenjeno ščitenju kolega

V ugotovitvah so zapisali, da inštitut varovanja poklicne skrivnosti, kot ga določa zakonodaja, drugemu zdravniku ne daje pravice, da svojega kolega zdravnika zaveže k molčečnosti oziroma ga od nje odveže, kar se je zgodilo v primeru Radan. ''Navedeno je problematično tudi zato, ker namen te molčečnosti ni v varovanju pacienta in njegovih osebnih podatkov, temveč v varovanju tretjega zdravnika, organizacijske enote ali izvajalca zdravstvene dejavnosti, sporno pa je še zlasti zaradi neposrednega vpliva na izvajanje sistema upravljanja z odkloni''.

V nadzoru so ugotovili tudi številne nepravilnosti s področja delovnopravne zakonodaje, denimo, pogodbe o zaposlitvi so se sklepale za nazaj, brez predhodne izdaje soglasja sveta zavoda.

Neustrezna poraba zdravil

Naknadno ugotovljena večja in neustrezna poraba psihiatričnih in nekaterih drugih zdravil kaže na neustrezno spremljanje porabe zdravil, so ugotovili v nadzoru na nevrološki kliniki. Ogromno napak in neskladij se zgodi, ker predpisovanje zdravil poteka prek vpisovanja na t.i. dnevna navodila zdravnika, kar zahteva naknadno ročno prepisovanje. Prepisovalec zdravil je zgolj zdravnik, ki je odgovoren za pravilnost predpisovanja in morebitno prepisovanje drugih oseb ni dopustno. V praksi se velikokrat zgodi tudi,da terapije niso vpisane v zdravstveno dokumentacijo.

Številne pomanjkljivosti pa so ugotovili tudi pri knjigi evidenc prepovedanih drog. Podatki o porabi so namreč pomanjkljivi, podpis zdravnika za primer evidence morfina je v knjigi prisoten le v šestih primerih, v enem primeru ni niti imena niti podpisa zdravnika. V knjigi manjkajo tudi drugi podatki, denimo, datum in količina predpisanega zdravila.

Primer Radan

V nadzoru so se osredotočili tudi na primer Radan, ki so ga razkrili po spletu naključij, po razkritju pa aktivnosti v smeri obravnave dogodka niso sledile pravilom UKC oziroma niso bile izveden pravočasno, posamezne pa sploh niso bile izvedene.

Pacientu naj bi bila aplicirana koncentrirana raztopina kalija, pri čemer aplikacija kalija ni vpisana ne v dnevna navodila zdravnika ne na terapijski list. V ugotovitvah so opozorili, da se do vprašanja, ali je do aplikacije kalija sploh prišlo, ne opredeljujejo, saj poteka kazenski postopek.

Obrazec opustitve aktivnega zdravljenja ni bil uporabljen, na temperaturnem listu je bila zgolj zaznamovana opustitev reanimacije, prav tako ni bilo dokumentiranega sprejemanja odločitev glede opustitve zdravljenja, zato pri odločanju o postopkih ob koncu življenja ni bil spoštovan zakon o pacientovih pravicah (pravica do samostojnega odločanja pacienta o njegovem zdravljenju), so ugotovili.

Nadzorni mehanizmi, ki so že bili vzpostavljen, so zatajili oziroma se jih zaposleni niso držali. Nepravilno je bila izvedenih oziroma neizvedenih vrsta drugih postopkov, ki so omogočili, da je do dogodka sploh prišlo. Številne nepravilnosti so ugotovili po samem dogodku, ko so zaposleni večinoma predolgo molčali in o zadevi poročali prepozno ter niso izvedli ostalih predvidenih aktivnosti za namen ustrezne obravnave opozorilnega nevarnega dogodka oziroma izrednega dogodka.

V nadzoru so še ugotovili, da nevarnosti niso pravočasno zaznali, čeprav bi jo lahko. Razlog bi lahko tičal v neustrezni vzpostavitvi nadzornih mehanizmov oziroma v njihovem neizvajanju. zadeva kalij kot izredni, verjetno neponovljiv ali vsaj težko ponovljiv dogodek, je bila obravnavana nekoordinirano, določena delovna telesa in organi se niso ustrezno ali pravočasno odzvali ali pa se sploh niso odzvali, prav tako ni bilo ustanovljeno nobeno ad hoc koordinacijsko delovno delo, ki bi usmerjalo, spremljalo in ocenjevalo uspešnost ukrepanja vseh stalnih delovnih teles in organov oziroma posameznikov.

Zdravniki, ki so v primeru kalij zaznali oziroma bi morali zaznati sum storitve kaznivega dejanja zoper življenje in telo, pa kaznivega dejanja niso naznanili pristojnim organom, so ravnali v nasprotju s tretjim odstavkom 45. člena zakona o pacientovih pravicah, so še zaključili.