Poročilo: Stanje 14-letnika so podcenjevali, smrt bi lahko preprečili

Smrt 14-letnega bolnika naj bi bila posledica podcenjevanja resnosti primera in slabih odnosov na kardiologiji pediatrične klinike, je razvidno iz poročila o izrednem nadzoru. Slabi odnosti sicer program otroške srčne kirurgije pretresajo že vrsto let. V okviru programa, ki po navedbah UKC Ljubljana poteka varno, je bilo lani operiranih 120 bolnikov, štirje so umrli.

O smrti 14-letnega dečka na oddelku za kardiologijo pediatrične klinike septembra lani, zaradi katere je strokovna direktorica Univerzitetnega kliničnega centra (UKC) Ljubljana Marija Pfeifer predlagala razrešitev strokovnega direktorja pediatrične klinike Rajka Kende, nato pa je bil predlog umaknjen, so najprej opravili varnostno analizo, nato pa še notranji nadzor.

Varnostna analiza je po navedbah današnjega Dela in Dnevnika pokazala, da lečeči zdravnik stanje otroka ni prepoznal kot ogrožujoče in zato ni bil predlagan za hitro kirurško zdravljenje, medtem ko sta druga dva zdravnika med hospitalizacijo prepoznala bolnikovo stanje kot nevarno, a "zaradi izkušenj s slabimi medsebojnimi odnosi v potek dogajanja po rednem konziliju sistemsko nista aktivno posegla".

Smrt 14-letnika bi lahko preprečili, resnost bolnikovega stanja podcenili

V poročilu o izrednem nadzoru, ki smo ga pridobili v uredništvu, so jasno zapisali, da je bila resnost srčnega popuščanja pri mladem bolniku podcenjena. Pri 14-letniku je šlo za hudo srčno popuščanje, njegovo stanje pa se je poslabšalo, ko so mu predpisali neprimerno zdravilo, kar je vodilo v srčni zastoj, je pokazal nadzor.

Smrt bi lahko preprečili, so zaključili v poročilu. "Ob ustrezni prepoznavi vzroka poslabšanja in pravočasnem intenzivnem zdravljenju pred srčnim zastojem v enoti za intenzivno medicino, bi bilo verjetno možno pri bolniku preprečiti smrt," ugotavlja izredni nadzor.

Sistemska nedorečenost glede zdravljenja otrok nad 14 let

Pokazala se je tudi sistemska nedorečenost glede tega, v kateri intenzivni enoti bi morali namestiti otroka, ki je star 14 let ali več. Nadzor je izpostavil tudi vodstveno odgovornost Kende, ki je bil takrat v. d. vodje službe za kardiologijo na pediatrični kliniki. Nadzorniki so namreč ocenili, da je bil tragičen izid posledica neustreznega vodenja bolnika, to pa je bilo predvsem posledica neurejenih odnosov in sistemskih razmer na pediatrični kliniki.

Pfeiferjeva je za Delo dejala, da je stanje na kardiologiji pediatrične klinike vzorno in povsem drugačno kot prej, odkar jo kot v. d. vodi Tomaž Podnar. Slednji je bil sicer izbran na razpisu za vodjo službe kardiologije, a eno leto po izboru ni hotel podpisati pogodbe, zato je bil v tem času uradni v. d. Kenda. Podnar je sicer decembra 2016 bil vendarle imenovan za v. d. vodje oddelka. Kot je dejala Pfeiferjeva za Delo, se mora vedno "zgoditi kaj tragičnega, da se zadeve uredijo".

Pfeiferjeva: Kenda svoje funkcije praktično ni opravljal

Kot je dejala Pfeiferjeva, sta obe strokovni analizi pokazali, da Kenda kot v. d. vodje službe za kardiologijo na pediatrični kliniki te svoje funkcije praktično ni opravljal. Analizi sta ji "pomagali videti in razbrati sistemske nepravilnosti, ki so morda botrovale smrtnemu dogodku," je dodala.

Tudi v pooročilo o izrednem strokovnem nadzoru so med drugim zapisali, da "v. d. službe za kardiologijo ni vršil osnovne funkcije – ni se udeleževal jutranjih sestankov na hospitalnem oddelku in ni opravljal nadzornih vizit". Tako se Kenda, ki je takrat zasedal tudi vlogo v.d. vodje tudi ni mogel seznaniti s ključnimi strokovnimi in organizacijskimi težavami na oddelku.

Slabi odnosi na kardiologiji pediatrične klinike niso novost in se vlečejo že dlje časa. Popraviti so jih skušali tudi z mediacijo, a očitno neuspešno.

Zato se tudi ob tem dogodku postavlja vprašanje, kako teče program otroške srčne kirurgije v UKC, ki se je predvsem zaradi slabih odnosov skozi leta skoraj zrušil. Nato so na ravni zdravstvenega sveta sprejeli strategijo razvoja otroške srčne kirurgije, program pa, kot so zatrdili v UKC, poteka varno in po ustaljenem protokolu, sprejetem julija 2014.

UKC: Nadpovprečni rezultati

Od 120 otrok, ki so bili lani operirani v programu kirurgije otrok s prirojenimi srčnimi napakami, so umrli štirje bolniki s kompleksnimi, težkimi srčnimi napakami. Dva so operirali v UKC Ljubljana in dva v tujini, so za pojasnili v UKC Ljubljana.

"V primerjavi z ostalimi evropskimi centri, ki podatke pošiljajo v evropsko bazo podatkov ECHSA, dosegamo nadpovprečne rezultate z 2,86-odstotno smrtnostjo, medtem ko je evropsko povprečje 4,53-odstotno. Večino posegov sedaj že opravimo v UKC Ljubljana, precej od teh domači kirurg," so navedli v UKC.

Bolnike, ki potrebujejo kirurško zdravljenje, obravnava kardiokirurški konzilij okoli 15 zdravnikov, ki se tudi odloči, kje in kdaj bodo operirani glede na vrsto operacije. V okviru programa sodelujejo štirje tuji in en domači operater. Domači kirurg je lani operiral 53 bolnikov. V UKC predvidevajo, da se bo formalno izpopolnil in pridobil kompetence za samostojno izvajanje za 95 odstotkov operacij v dveh do treh letih, drugi kirurg pa v petih letih.