Slovenija

Poročilo o srčni kirurgiji: slabi odnosi, sumljive smrti. UKC: Poročilo je pristransko, problem se je ves čas reševalo

Ljubljana, 17. 09. 2015 11.48 |

PREDVIDEN ČAS BRANJA: 8 min

Zdravniška zbornica, ki je izvedla nadzor nad programom otroške srčne kirurgije, je tudi uradno predstavila vsebino poročila. To je razkrilo, da je bila varnost bolnikov med letoma 2007 in 2014 resno ogrožena, člani komisije pa so še opozorili, da manjka več kot 15 odstotkov dokumentacije.

Več videovsebin
  • Iz SVETA: Poročilo Zdravniške zbornice o otroški srčni kirurgiji
    02:04
    Iz SVETA: Poročilo Zdravniške zbornice o otroški srčni kirurgiji
  • Iz SVETA: Primer štirih otrok, ki bi jih morda lahko rešili
    01:08
    Iz SVETA: Primer štirih otrok, ki bi jih morda lahko rešili
  • Iz SVETA: Tragična zgodba družine
    01:30
    Iz SVETA: Tragična zgodba družine
  • Iz 24UR: Šokantni podatki postali uradni
    03:20
    Iz 24UR: Šokantni podatki postali uradni

Zdravniška zbornica Slovenije (ZZS) je javnosti tudi uradno predstavila vsebino poročila o izrednem strokovnem nadzoru nad otroško srčno kirurgijo v UKC Ljubljana. Ugotovitve o tem, da izvajanje programa ni bilo primerno, sicer niso več skrivnost, saj so v minulem mesecu, ko je poročilo po uradnih postopkih romalo k vpletenim, že prišle v javnost.

Zdravniška zbornica je predstavila vsebino poročila o programu otroške srčne kirurgije.
Zdravniška zbornica je predstavila vsebino poročila o programu otroške srčne kirurgije. FOTO: POP TV

Andrej Možina, predsednik Zdravniške zbornice Slovenije, je danes sprva pojasnil, kako so izbirali strokovnjake, ki so opravili nadzor. Dejal je, da so izbrali najbolj kompetentne strokovnjake, ki so se zavezali, da bodo poročilo pripravili strokovno in nepristransko. Odločili so se za mednarodno komisijo. “Mednarodna komisija je bila izbrana zato, da si zaradi spora dveh strokovnih resnic v Sloveniji nastavimo mednarodno ogledalo in poiščemo arbitra,” je dejal Možina. Strokovnjaki so se opirali na strokovno literaturo in na podobne primere v svetu, pravi Možina in dodaja, da so strokovnjaki opozorili na pomanjkljive podatke.

Komisija zaradi težav in napak pri vnosu podatkov sumi, da več kot 15 odstotkov vse dokumentacije manjka ali je založena. Zato zahteva pri ministrstvu za zdravje ustrezno preiskavo, saj je potrebno manjkajoče podatke najti.

Zbornica razkriva izsledke poročila

Kot pravi Možina, smo mediji večino vsebine že razkrili, izpostavlja pa, da komisija v poročilu ugotavlja, da za izvajanje programa otroške srčne kirurgije obstajajo dobri prostorski pogoji, primerno je tudi število dobro izurjenih otroških intenzivistov, obstaja pa pomanjkanje otroških kardiologov in anesteziologov. Ugotovili so, da se na leto opravi manj kot 100 posegov, kar ne dosega standarda. Nadzorni kirurg je bil dosegljiv le 3 do 6 dni v mesecu, oba otroška srčna kirurga pa sta bila premalo izkušena in nista zmogla sama nositi težkih odločitev. Komisija je opozorila, da je bila dokumentacija, ki je bila na voljo, zelo skromna.

Valentin Sojar, predsednik združenja kirurgov Slovenije, je dejal, da so bili odnosi in komunikacija med vsemi zaposlenimi povsem neustrezni. Zaradi nerazrešenih napetosti med njimi in zaradi naodzivnosti vodstev je prišlo do nesodelovanja, kar je glede na poročilo vplivalo na rezultate zdravljenja. V poročilu opozarjajo, da spori pred očmi javnosti in pred očmi bolnih otrok, njihovih staršev ter zdravstvenih sodelavcev ogrožajo spoštovanje človekovega dostojanstva.

Po ugotovitvah mednarodnega nadzora nad otroško srčno kirurgijo v UKC so odgovorni več let dopuščali nepravilnosti.
Po ugotovitvah mednarodnega nadzora nad otroško srčno kirurgijo v UKC so odgovorni več let dopuščali nepravilnosti. FOTO: Thinkstock

Poročilo še razkriva, da nosilci vodstvenih funkcij niso opravili svojih nalog, kot so na primer spremljanje dokumentacije, ustrezen informacijski sistem, kakovostni pogoji dela, zagotavljanje timske obravnave bolnikov in ustrezna komunikacija med vsemi sodelujočimi. Prav tako bi morali skrbeti za ustrezen potek in nadzor izobraževanja ter vzpostavitev sistema kakovosti in varnosti.

Vodstvo UKC Ljubljana vedelo za pomanjkljivosti, a ni ukrepalo

Komisija je ugotovila, da je odziv UKCL na prejšnje interne in eksterne presoje ter priporočila nesprejemljiv. Vodstvo je bilo namreč več let seznanjeno z razmerami in je omalovaževalo ogroženo varnost na otroški srčni kirurgiji. Vodstvo UKCL ni preverilo dvomov o rezultatih operacij v obdobju 2007–2012, ki so bili posredovani ministrstvu za zdravje in nakazujejo primerljive rezultate z vodilnimi centri v Evropi.

Zbornica glede izobraževanja predlaga ustanovitev sklada za izobraževanje mladih zdravnikov v tujini ter tekoče spremljanje dela specializanta s pomočjo on-line računalniškega programa (v uporabi od leta 2011). Uvede se obveza specializanta, da oceni delo mentorja. Zbornica predlaga ministrstvu za zdravje, da dodatno zakonsko uredi sistem redkih subspecialnih znanj, ki jih ni mogoče pridobiti v Sloveniji.

Glede izobraževanja mlajših kirurgov je komisija ugotovila, da je nadzorni kirurg kompetenten v svojem znanju, izobraževanje mladih kirurgov pa je v nasprotju z mednarodnimi smernicami. Ugotovili so, da so kompetence mlajšega kirurga glede otroške srčne kirurgije nezadostne. Komisija je ugotovila razdrobljenost izobraževanja, nadzora, ocenjevanja, odsotnost pisnih protokolov, neznano število posegov na kirurga.

Za 12 operacij podatkov ni

Predsednik odbora za strokovna medicinska vprašanja Radovan Hojs je dejal, da je potrebno poiskati in predstaviti manjkajoče podatke za leto 2012 in jih vključiti v analizo. "To je naša ključna dolžnost," pravi Hojs. Komisija namreč ugotavlja, da so zaradi morebitne odsotnosti zdravstvene dokumentacije, ki jo uprava UKCL ni posredovala komisiji, rezultati umrljivosti in obolevnosti morda zelo izkrivljeni.

Komisija je odkrila velika neskladja podatkov z različnih virov. Tako so neskladja glede števila opravljenih operacij, ponekod pa se je število razlikovalo kar za sto in več operacij, kar onemogoča verodostojno analitično obravnavo, opozarjajo na zbornici.

Stališče zbornice glede podatkov za leto 2012 je naslednje: glede na morebitni obstoj zdravstvene dokumentacije 12 pacientov, ki so bili operirani zaradi srčne napake v UKCL v letu 2012, je treba poiskati manjkajočo dokumentacijo in preveriti vse podatke.

Štirje sumljivi primeri smrti otrok

Komisija je proučila vse štiri primere umrlih otrok v letu 2012, za katere ocenjuje, da bi bilo mogoče preprečiti smrt. Odbor za strokovno-medicinska vprašanja ZZS omenjene primere predaja v presojo tožilcu ZZS. 

Hojs opozarja na veliko neskladje glede smrtnosti bolnikov v programu. UKC je namreč v svojem poročilu navedel 1,8 odstotno smrtnost pacientov, podatki, ki jih je zbrala komisija, pa govorijo o 2,9-odstotni.

Zbornica: trenutno ni zadostne varnostne oskrbe in okolja, da bi UKC Ljubljana nadaljeval z operacijami

Končno stališče komisije je, da je bila varnost otrok v tem sedemletnem obdobju resno ogrožena. Prav tako dodajajo, da trenutno na UKC Ljubljana ni zadostne varnostne oskrbe in okolja, da bi lahko nadaljevali z operacijami, poročilo povzema Možina in dodaja, da je sicer program otroške srčne kirurgije na UKC Ljubljana trenutno povsem varen, saj poteka v drugačnem obsegu, zahtevnejše bolnike pa na operacijo pošiljajo v tujino.

Poročilo opozarja tudi na sistemske pomanjkljivosti programa usposabljanja zdravnikov za kirurško zdravljenje otrok s prirojenimi srčnimi napakami. Komisija je zato predlagala revizijo in spremembe usposabljanja.
Poročilo opozarja tudi na sistemske pomanjkljivosti programa usposabljanja zdravnikov za kirurško zdravljenje otrok s prirojenimi srčnimi napakami. Komisija je zato predlagala revizijo in spremembe usposabljanja. FOTO: Svet
Ministrstvu zbornica predlaga, da se vsi “na novo uvajani medicinski programi” formalizirajo na ravni države z vidika načrtovanja, spremljanja, kompetenc in nadzorovanja.

Predsednik zbornice je še dejal, da ga zelo žalosti, da je bilo zaupanje v UKC Ljubljana kot ustanovo tako načeto. Glede ukrepov zoper odgovorne, pa je dejal, da jih ne bo, ker je trenutno zaradi pomanjkljivih podatkov še vedno nemogoče trditi ali so rezultati programa dobri ali ne. Je pa za poročilo o nadzoru že zaprosila kriminalistična policija.

Zbornica predlaga, da ministrstvo za zdravje in klinični center čim prej podata zagotovila civilnim društvom staršev glede varnosti trenutnega programa, prav tako predlaga, da civilna združenja v večji meri sodelujejo pri odločitvah o usodi programa otroške srčne kirurgije. Ministrstvu pa predlagajo, da razišče okoliščine domnevno manjkajoče dokumentacije v programu otroške srčne kirurgije.

Večino podrobnosti iz poročila smo razkrili že konec avgusta.

V mednarodni komisiji sta poleg slovenskih strokovnjakov sodelovala tudi nizozemska kardiotorakalna kirurga Tjark Ebels in Mark Hazekamp. Komisija je po neuradnih informacijah največjo odgovornost za nesprejemljivo stanje pripisala izraelskemu kirurgu Davidu Mišaliju in njegovemu slovenskemu učencu Robertu Blumauerju ter takratnemu vodstvu UKC Ljubljana. V večini obdobja 2007-2014, na katerega se je nadzor nanašal, sta UKC vodila Simon Vrhunec in Brigita Drnovšek Olup.

Poročilo za obdobje 2007-2014 je nastalo že pred dobrima dvema mesecema. Njegova vsebina je pricurljala v javnost prejšnji mesec, potem ko so bili z njo seznanjeni vpleteni, danes pa je ZZS poročilo tudi uradno predstavila. Pripravo poročila je naložilo ministrstvo za zdravje v času, ko ga je vodil Tomaž Gantar.

Ministrica izrazila sočutje s starši

Ministrica za zdravje Milojka Kolar Celarc bo priporočila, ki jih je glede otroške srčne kirurgije podala komisija zdravniške zbornice, poslala v presojo zdravstvenemu svetu. Svetu UKC Ljubljana pa bo naročila, naj od vodstva UKC zahteva, da preveri odgovornost v zvezi s poročilom, je napovedala na današnji novinarski konferenci.

Kot je dejala, jo vedno prizadene, kadar obstaja sum neustreznega zdravljenja: "Vsaka izguba bližnjega je nenadomestljiva, zato sočustvujem z vsemi, posebej s starši, ki so zaradi programa otroške srčne kirurgije utrpeli bolečine." .

Ob tem je izpostavila pet možnosti, ki jih komisija zdravniške zbornice predlaga za izboljšanje razmer. Prva je nadaljevanje programa, po katerem bi kirurg opravljal operacije samo nekaj dni v mesecu, vendar komisija to možnost odsvetuje, saj da je preveč tvegana. Druga možnost bi bila, da v Ljubljani otroške srčne kirurgije ne bi bilo in bi se bolnike pošiljalo v München, kar pa s seboj prav tako prinaša določena tveganja, med drugim zaradi oddaljenosti.

Še ena možnost je, da bi se povezali z zunanjim otroškim kardiološkim centrom. Možna je tudi podobna ureditev, kot smo jo imeli med letoma 2004 in 2007, ko je v UKC Ljubljana operiral visoko usposobljeni slovaški kirurg. Peti predlog pa predvideva razvoj srčne kirurgije v Ljubljani v okviru drugačne ureditve z zadostnim številom operacij in stabilno organizacijo, je naštela ministrica.

Ker gre pri priporočilih za strokovno vprašanje, bo ministrica za mnenje o tem povprašala zdravstveni svet. Ta naj bi v najkrajšem času preučil predloge tako z vidika kakovosti in varnosti kot z organizacijskega, kadrovskega in finančnega vidika.

Obenem pa bo ministrstvo pozvalo vodstvo UKC, naj poišče in predloži manjkajočo dokumentacijo. Če je ne bo, namerava ministrica to "prijaviti ustreznim organom".

Po besedah ministrice je sicer konkretni primer pokazal, da je treba vpeljati skupne upravno-strokovne sistemske nadzore, da ti ne bi bili v pristojnosti dveh različnih institucij. Le takšni skupni nadzori dajejo celovito sliko in rezultat je lahko tako boljši, ker bi bili ukrepi celoviti, je pojasnila.

"Vodstvo UKC problem ves čas reševalo"

V UKC so v odzivu na poročilo sporočili, da bodo zastopali strokovno stališče, da s programom otroške srčne kirurgije nadaljujejo.

Pri tem poudarjajo, da poročilo Zdravniške zbornice Slovenije temelji na podatkih od leta 2007 do leta 2014, od takrat pa so uvedli pomembne spremembe.

Kot pravijo, zdaj podatke o operacijah vnašajo v mednarodno bazo EACTS database, sprejeli so nov protokol delovanja kardiovaskularnega konzilija, ki obravnava bolnike s prirojenimi srčnimi napakami, kar zagotavlja sprotno sledljivost odločitev in sledljivost osebne odgovornosti odločevalcev, vpeljana je varna informacijska povezava za pošiljanje izvidov (magnet, ultrazvok) centrom v Pragi, Münchnu in Massi, sodelovanje s štirimi gostujočimi kirurgi in osebjem je izjemno konstruktivno in temelji na medsebojnem spoštovanju, pravijo.

Ob tem še navajajo, da so zaposlili kardiokirurga Miho Weissa, ki se usposablja za kardiovaskularno kirurgijo prirojenih srčnih napak, v službi za kardiologijo Pediatrične klinike so zaposlili dva nova zdravnika, specialista pediatra kardiologa in specialistko pediatrije, ki se usmerja v otroško kardiologijo.

Zapisali so še, da so odpravili čakalne dobe za otroke s prirojeno srčno napako, honorarji kirurgov so nižji od tistih, ki jih je prejemal dr. Mishaly, v primeru, ko bi stanje otroka zahtevalo takojšnje ukrepanje, pa lahko eden od kirurgov predčasno pride v Ljubljano, ali pa otroka na optimalen način takoj premestijo v enega od sodelujočih centrov.

Glede poročila so še dejali, da je bilo intervjuvanih premalo odgovornih oseb, zato po njihovem poročilo v delu, kjer govori o odgovornosti vodstva, vzbuja občutek pristranosti, saj je neuravnoteženo in je videti, da temelji pretežno na stališčih staršev, sester in sobnih zdravnikov. "Obstaja namreč vrsta dokumentov, ki kažejo, da je vodstvo UKC Ljubljana ves čas reševalo ta, sicer zapleten problem," so še zapisali v odzivu UKC.

 

  • 8
  • 7
  • 6
  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1

KOMENTARJI (81)

Opozorilo: 297. členu Kazenskega zakonika je posameznik kazensko odgovoren za javno spodbujanje sovraštva, nasilja ali nestrpnosti.

rogerrabbit
18. 09. 2015 10.39
Glede ukrepov zoper odgovorne... JIH NE BO... Ali povedano drugače ''psi lajajo, karavana pa gre mirno dalje''....... Kje pa je sedaj tisti dobro plačani Izraelski kirurg, ki so mu dovolili OP opravljat brez licence?????
NA LEVO ni OK
18. 09. 2015 10.27
+3
Vsi vpleteni in KRIVI za tako stanje se branite in zanikate krivdo- DRAGI , SPOŠTOVANI , VZVIŠANI , CENJENI, NEDOTAKLJIVI, NADIZOBRAŽENI, (.. ) SPOSOBNI ZDRAVNIKI, ali mislite, da vam verjamemo. Vemo, da v Sloveniji za katastrofalno stanje še nihče nikoli ni bil kriv , je pač nastalo kar samo od sebe. Najverjetneje so za smrti otrok krivi parkomati v garažni hiši. Če bi bili v Nemčiji, bi taki neodgovorni dohtarčki že pucali in pometali parkirne hiše. Pri nas pa bodo še vedno na svojih dosmrtnih položajih , velja za vsa odgovorna mesta, tudi v politiki in gospodarstvu. Na tak način, se nam ni treba bati sprememb v pravo smer. Žalostno toda resnično.
NoviceResnice
18. 09. 2015 08.15
+2
Noro kira banana ....... Ib baričič vse akterje imenuje nazaj na položaje...kva vas levaki nategujejo z "prišleki".... Folku ni nič jasn...
Timy15
18. 09. 2015 07.40
+5
V Sloveniji škripa v vseh inštitucijah a glavni akterji povsod ostajajo,nobenemu se ne sme nič zgoditi,pa čeprav bi po USTAVI morali biti pred zakonom vsi enaki!
wolfterier
18. 09. 2015 09.23
+3
Kenda je bolj zanimala politika,kot pa bolni otroci.Na vseh rdečih procesijah je bil zraven...
FC Chelsea2
17. 09. 2015 21.30
+2
imamo bando v zdravstvu s katero se noben ne ukvarja na ukc damo človeka ki kar žari njegova aroganca no na oblasti slovenije pa imamo tokrat še malo večjo bando gospod cerar ka blebetaš da je država pripravljena na begunce pa niste sposobni niti enga sprejet saj prav vse ste še do zdj nazaj jih poslal do zdj na madžarsko in to kar se bo očitno zgodilo danes ponoči da boste te begunce ki so prišli na mejo z hrvaške da jih boste nazaj poslali to pa je sramota drug teden namesto da greste v new york pejte rajši na prvi vlak ki pelje v sirijo kr očitno nimate pojma kar se dogaja s temi begunci kdo je volil to stranko
murate
17. 09. 2015 21.23
+6
V vsej zadevi me je zmotilo predvsem to da so zapisali , da bi bilo mogoče v letu 2012 preprečiti 4 smrti.Zame bi bilo obtožujoče samo trditev , da bi z drugačnimi postopki te otroke rešili , tako pa pišejo bi bilo mogoče, V naši državi nobena zadeva ne gre kot bi bilo treba , ne v bolnicah , sodiščih, policiji,šolah, skratka nikjer tudi to poročilo je bedarija.Napisati bi morali ta in ta je dne tega in tega postal pokojni zaradi nepravilnega dela kirurga tega in tega. Tako pa ker teh konkretnih podatkov ni , je vseskupaj brezveze mešanje megle.
Timy15
18. 09. 2015 11.35
+1
Točno tako,vsi akterji pa še vedno na položajih in nikdo ne odgovarja,vsi so zaščiteni.Določilo Ustave,da smo pred zakonom vsi enaki,za njih ne velja.
Kapitol
17. 09. 2015 21.19
+1
mirno noč...
tron3
17. 09. 2015 21.07
+2
Kakšno sprenevedanje, nobene odgovornosti za dogodke, ki so se zgodili, halooooo, bele halje, kaj mislite da boste večni????
Biofanatik
18. 09. 2015 06.49
+1
hillya
17. 09. 2015 21.04
+5
Nihče ne pove, KDAJ so ti otroci umrli. Če je nastopila smrt med operacijo potem je mogoče lahko iskati razlog pri kirurgih, če pa je nastopila prej, ali potem, ko so bili ti otroci v oskrbi pediatrov, internistov, sester, ali.......potem pa ne vem, če je valiti VSO krivdo samo na kirurge, kaj ?
hillya
17. 09. 2015 21.15
+4
Poročilo je najbolj neprizanesljivo do tedanjega vodstva UKC, ki je podpisalo pogodbo z izraelskim kirurgom Davidom Mishalyjem.
groznihogar23
17. 09. 2015 21.16
-1
če so umrli v postelji, je pa postelja kriva ker ni bila ravna ????
murate
17. 09. 2015 21.29
+2
Se popolnoma strinjam s teboj.Imeni , priimki , kdo ,kdaj , kje so bistvena vprašanja na katera bi morali odgovoriti tisti , ki so javno osramotili strokovnjake.Zanimivo je tudi to , da je bilo malo komentarjev tistih ,ki so jim ti zdravniki rešili otroke.
Kapitol
17. 09. 2015 20.56
+4
Ja nič navaditi se bomo morali na prepoved komentiranja. Sicer so pa slovenci zadnje čase navajeni, da se veliko vidikov življenja poslabšuje, kar so tudi z veliko večino z veseljem podprli na nekaj zadnjih volitvah. (vedno slabše ceste, bolnišnice, vedno več revnih itd itd...). Za Slovence ni problema navaditi se na vedno manj.
glava2
17. 09. 2015 20.48
+3
avgustina
17. 09. 2015 20.21
+5
Pa ne samo na otroški srčni, tut odrasla srčna kirurgija (KVK intenzivna) ima katastrofalne odnose. Samo metanje polen pod noge, tiranija in šikaniranje. Naj še mal tam novinarji pogledajo. Čuda bojo zvedl.
Kapitol
17. 09. 2015 19.18
+4
Slovenci si zgleda nismo navolili samo revščine in zaostajanja za ostalimi državami, ampak še nekaj bolj neprijetnega...
RedRats
17. 09. 2015 19.16
+3
In leva mafija še kar nastavlja svoje oprode in ščiti krivce. Bodo otroci še umirali za leve dobičke ?
JApajaDAja
17. 09. 2015 19.43
-2
celi mandat in še eno leto so imeli desnjaki čas in priliko popucat....pa nić od tega! čemu ne?
hillya
17. 09. 2015 21.00
+4
kup gnoja levih je bil prevelik, da bi v tako kratkem času lahko popucali vse, kar so levi v svojem dolgoletnem vladanju nasrali.
sonofabitch
17. 09. 2015 18.58
+7
Pa saj v nobeni drugi ustanovi, kjer so visokošolani Ljubljančani na kupu ni kaj drugače, ošabni in preveliki egoti, skregano vse križem kražem..
Kapitol
17. 09. 2015 18.49
+11
Selotejp smo dobili na usta ......bravo naši....
Kovidani
17. 09. 2015 18.55
+7
JApajaDAja
17. 09. 2015 19.44
-3
FAUSTOS1
17. 09. 2015 18.19
+6
gospoda vrhunca so sedaj imenovali za zaščitnika zdrastva v ukc on pa je vse vedel in skrival glede otroške kirurgije-torej če si odgovoren za slabo delo postanež zaščitnik-bilo bi smešno ampak je žalostno
Explainator
17. 09. 2015 18.17
+10
a imamo tolko vojske za na mejo?? halo? a bo kdo kaj ukrepal?
Kapitol
17. 09. 2015 18.42
+3
SEJBOBOL
17. 09. 2015 16.54
+4
Žalost od žalosti .....
janijankov
17. 09. 2015 16.37
+12
POP-ovci znate pa naštimat rajo, da ropota, kakor sami želite !